楊艷麗，耿英華，李 駿，李佳佳，張平平，劉 林，朱 凱

現(xiàn)代大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校理論教學(xué)主要是以教師講授的大課形式，學(xué)生多以聽、記為主，這種說教式傳統(tǒng)教學(xué)使學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)的能力以及解決問題和批判性思維的能力，而這些能力的培養(yǎng)對于醫(yī)學(xué)生以后臨床思維和臨床實踐都極其重要[1]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的來臨，電腦、智能手機等的普及，在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢成為可能。大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程(massive open online course，MOOC)是最早出現(xiàn)并廣泛使用在大課理論教學(xué)中，很快風(fēng)靡全球，得到大多數(shù)師生的喜愛。但隨后其高輟學(xué)率、難以監(jiān)控以及互動性弱等缺點也逐漸凸現(xiàn)。而小規(guī)模限制性在線課程(small private online course，SPOC)最早是由加州大學(xué)伯克利分校的阿曼德·?？怂菇淌谔岢龊褪褂玫腫2]。SPOC中的Small相對于MOOC中的Massive而言，Private限制性相對于MOOC中的Open而言。SPOC給學(xué)生提供完整的教育經(jīng)歷，對學(xué)生設(shè)置限制性的準入條件和規(guī)模，只有達到一定的要求才能開始SPOC學(xué)習(xí)。翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom)，也稱為反轉(zhuǎn)課堂、顛倒課堂，也是目前一種極具影響力的教學(xué)模式，即將傳統(tǒng)教學(xué)過程“翻轉(zhuǎn)”[3]。在教學(xué)活動中以學(xué)生為主，從而提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能動性。授課教師提供以教學(xué)視頻為主要形式的學(xué)習(xí)資源，學(xué)生在上課前完成對教學(xué)視頻等學(xué)習(xí)資源的觀看和學(xué)習(xí)，師生在課堂上一起完成課程答疑、協(xié)作探究和互動交流等活動的一種新型教學(xué)模式。目前，國內(nèi)外已有不少高校將SPOC應(yīng)用于理論課教學(xué)中[4-6]，并且取得了一定的教學(xué)效果，也積累了一定經(jīng)驗，但在臨床醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中應(yīng)用研究報道較少，仍需進一步探索。

因此為提高《內(nèi)科學(xué)》理論課的教學(xué)效果，從根本上改變傳統(tǒng)教學(xué)方法。本研究擬在我校2017級臨床醫(yī)學(xué)實驗班進行“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下SPOC融合翻轉(zhuǎn)課堂這種新的混合式臨床教學(xué)模式，并與采用理論課講授的傳統(tǒng)教學(xué)模式融合MOOC的2017級臨床醫(yī)學(xué)一附院班進行教學(xué)效果比較。經(jīng)過半學(xué)期的教學(xué)，成功構(gòu)建了適合我校的“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下SPOC融合翻轉(zhuǎn)課堂這種新的混合式教學(xué)模式，并且取得了很好的教學(xué)效果，現(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取蚌埠醫(yī)學(xué)院2017級臨床醫(yī)學(xué)實驗班60名學(xué)生采用“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的混合教學(xué)模式即觀察組，同期2017級臨床醫(yī)學(xué)一附院班采用理論課講授的傳統(tǒng)教學(xué)模式融合MOOC即對照組(80人)，2組學(xué)生在年齡、性別及既往考試成績方面均具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 所有學(xué)生在授課學(xué)時、教材(人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第9版)、教學(xué)任務(wù)、教師等方面保持一致。按構(gòu)建方法進行為期一學(xué)期內(nèi)科學(xué)教學(xué)，學(xué)習(xí)結(jié)束后進行評測，采取理論考試、在線測試、問卷調(diào)查、召開學(xué)生座談會等多種形式。

1.2.1 觀察組 采用“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合的混合教學(xué)模式的構(gòu)建方法，按照“課前+課中+課后”階段將SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合，以形成一種新的融合教學(xué)模式。(1)課前階段。老師：在校園網(wǎng)絡(luò)平臺上傳教學(xué)大綱、教案、知識點設(shè)計、課前測試題、教學(xué)視頻，布置要查閱的相應(yīng)文獻。學(xué)生：自學(xué)授課內(nèi)容，通過校園網(wǎng)絡(luò)平臺進行課程預(yù)習(xí)，完成課前測試、根據(jù)授課內(nèi)容在線提出相關(guān)問題。師生之間：老師釋疑、老師同學(xué)間、同學(xué)之間互相提問、交流。從而讓學(xué)生參與其中，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)生對疾病的感性認識，使學(xué)生能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，并主動查閱相關(guān)文獻以解決問題，結(jié)束后再次進行測試。(2)課中階段。老師：確定重點、難點內(nèi)容，針對性輔導(dǎo)，可以使用案例教學(xué)方法，對學(xué)生預(yù)習(xí)中的困惑進行引導(dǎo)互動、討論，達到解惑的目的。另外進行學(xué)習(xí)監(jiān)控、簽到等。學(xué)生：提出課前網(wǎng)絡(luò)平臺中所困惑的問題，進行文獻查詢，了解疾病的最新進展。同時同學(xué)之間互評，共同提高。通過這樣輔導(dǎo)交流可以更加激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性和主動性。最后教師對重點內(nèi)容及知識進行總結(jié)，同時逐漸構(gòu)建并完善學(xué)校的MOOC平臺，適當(dāng)時候?qū)ν忾_放，以提高我校的教學(xué)知名度。(3)課后階段。老師：進一步根據(jù)學(xué)生的提問進行答疑、解惑，檢查作業(yè)，了解學(xué)生掌握情況，進行師生互評。學(xué)生：鼓勵學(xué)生制作個人學(xué)習(xí)資源，如相關(guān)視頻，并在校園學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)上進行分享，互動交流，互相評議，直至完全掌握。鼓勵學(xué)生定期參與教學(xué)醫(yī)院的見習(xí)、實習(xí)及知名專家的講座。在形成性評價過程中師生互動，提高對所學(xué)知識的掌握。

1.2.2 對照組 理論課采用老師講授的傳統(tǒng)教學(xué)模式融合MOOC平臺，即授課教師仍按照傳統(tǒng)的講授教學(xué)模式，在規(guī)定的課時內(nèi)講授教學(xué)大綱所要求的內(nèi)容，因課時數(shù)的限制，課堂上教師全程講課，學(xué)生以聽為主，課后復(fù)習(xí)，效果評測等。課后學(xué)生可借助MOOC平臺，進行再學(xué)習(xí)，老師線上進行輔導(dǎo)答疑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 學(xué)生成績分析 學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)束后，進行理論考試，考試成績?yōu)槠綍r在線測試成績和綜合理論考試成績相加，滿分為100分。

1.3.2 教學(xué)效果評價 主要從學(xué)生學(xué)習(xí)效率、課堂學(xué)習(xí)的互動能力、自主學(xué)習(xí)能力、理論與實際相結(jié)合能力、基礎(chǔ)知識掌握、臨床創(chuàng)新思維能力及團隊協(xié)作能力等[7]方面進行評價，采用問卷調(diào)查形式，每個項目設(shè)10分、8分、6分、4分、2分、0分六檔，所得分值越高，說明教學(xué)效果越好。

1.3.3 學(xué)生教學(xué)滿意度比較 為比較2組學(xué)生對“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂混合教學(xué)模式在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的滿意度情況，進行問卷調(diào)查。主要從教學(xué)內(nèi)容的理解程度、課堂激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、課后查閱文獻及最終滿意度情況進行比較。每個項目設(shè)10分、8分、6分、4分、2分、0分六檔，所得分值越高，說明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生學(xué)習(xí)成績比較 課程學(xué)習(xí)結(jié)束后對2組學(xué)生進行理論測試，結(jié)果表明，觀察組學(xué)生測試成績?yōu)?84.43±4.58)分，對照組學(xué)生測試成績?yōu)?81.27±4.71)分，觀察組學(xué)生測試成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.98，P<0.05)。

2.2 2組學(xué)生教學(xué)效果比較 觀察組發(fā)出60份調(diào)查問卷，對照組80份問卷調(diào)查，均全部收回。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組學(xué)生在教學(xué)效果各方面均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。特別在學(xué)生學(xué)習(xí)效率、基礎(chǔ)知識掌握、臨床創(chuàng)新思維能力及團隊協(xié)作能力等方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 2組學(xué)生教學(xué)效果評價比較分)

2.3 2組學(xué)生教學(xué)滿意度比較 觀察組共發(fā)出60份調(diào)查問卷，對照組80份問卷調(diào)查，均全部收回。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組學(xué)生在各方面均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。特別在對教學(xué)內(nèi)容的理解程度和課堂激發(fā)興趣方面明顯優(yōu)于對照組(見表2)。

表2 2組學(xué)生對教學(xué)滿意度比較分)

3 討論

內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的主干學(xué)科，對以后從事臨床工作起著至關(guān)重要的作用。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育形式機械，教師觀念滯后，不注重各學(xué)科之間知識的銜接，我們在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)存在以下問題：(1)基礎(chǔ)知識與臨床結(jié)合不緊密。學(xué)生在進入臨床課程階段后以前的基礎(chǔ)知識大多被遺忘，而臨床感性認知又缺乏，并且和實踐相結(jié)合應(yīng)用知識的機會少。另外由于帶教老師忙于處理臨床工作，對課程疏于設(shè)計，故教學(xué)效果不盡人意。由于理論課學(xué)習(xí)內(nèi)容多，對部分內(nèi)容理解不透徹，難以消化，更難以培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。(2)理論與實踐相脫節(jié)。教科書永遠跟不上臨床實踐的更新與變化，不僅理論、觀念在變更，新技術(shù)、新藥物也不斷應(yīng)用于臨床，而教科書永遠不能滿足臨床的需求，限制了學(xué)生的思維，也限制了學(xué)生的科研創(chuàng)造力。(3)教與學(xué)之間缺乏雙向反饋。課堂上老師是主體，學(xué)生還是依賴于教師和書本，學(xué)生只是一味地接受，沒有機會與帶教教師進行交流與溝通，這導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性匱乏，學(xué)習(xí)能力也沒有得到很好的發(fā)展。MOOC對上述問題的解決有一定作用，但參與人數(shù)較多，且完全依靠學(xué)生的自覺性，故對于教學(xué)效果改善有限?；趯σ陨蠁栴}的思考，現(xiàn)有的教學(xué)模式無法滿足醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂的混合教學(xué)模式在內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中的應(yīng)用則大勢所趨。

SPOC給學(xué)生提供完整的教育經(jīng)歷，對學(xué)生設(shè)置限制性的準入條件和規(guī)模，只有達到要求的申請者才能開始SPOC學(xué)習(xí)。而翻轉(zhuǎn)課堂作為一種秉承成人學(xué)習(xí)理論的積極教育方法，更加注重臨床技能訓(xùn)練，顛覆了傳統(tǒng)的課堂教學(xué)法。劉冰等[8]將翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PACS在放射診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，改善學(xué)生學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力起到很大作用。陳永俠等[9]將微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用到ICU實習(xí)護生中能有效提高臨床實踐綜合能力。將翻轉(zhuǎn)課堂這一教學(xué)模式引入內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，可以：(1)有助于提高學(xué)生臨床思維能力，學(xué)生在精心設(shè)計的課堂中討論、探究，提高了獨立分析問題和解決問題能力，培養(yǎng)了內(nèi)科學(xué)辯證思維和實踐能力。(2)增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的互動性，翻轉(zhuǎn)課堂重新調(diào)整學(xué)生學(xué)習(xí)時間，學(xué)生擁有學(xué)習(xí)的決定權(quán)，學(xué)生能夠更加主動地學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，從而培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力。(3)有助于促進教師全面發(fā)展翻轉(zhuǎn)課堂使得他們有了額外的時間進行校本課程的鉆研，也可以利用豐富的網(wǎng)絡(luò)資源，接受新思想、新理念的碰撞與熏陶，從而更新教育理念，設(shè)計合理的教學(xué)。趙興等[10]將SPOC教學(xué)方法應(yīng)用于兒科臨床實習(xí)教學(xué)實踐中，有利于提高學(xué)習(xí)成績、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)及教學(xué)滿意度。

SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂融合的混合教學(xué)模式摒棄了傳統(tǒng)的以教師為中心的“灌輸式”課堂，改變了傳統(tǒng)的師生角色。在混合教學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)教師的地位和作用與傳統(tǒng)課堂教學(xué)不同，更多的是扮演課程發(fā)起人和協(xié)調(diào)人的角色，而非課程的主導(dǎo)者。本研究采用SPOC與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的混合教學(xué)模式組(觀察組)進行為期一學(xué)期的教學(xué)后進行測試，觀察組的學(xué)生考試成績?yōu)?84.43±4.58)分，明顯高于對照組學(xué)生測試成績(81.27±4.71)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；另外2組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果表明，觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)效率、課堂學(xué)習(xí)的互動能力、自主學(xué)習(xí)能力、理論與實際相結(jié)合能力、基礎(chǔ)知識掌握、臨床創(chuàng)新思維能力及團隊協(xié)作能力等方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外觀察組學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解程度、課堂激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、課后查閱文獻及最終滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。白冬梅[11]以內(nèi)科護理學(xué)課程作為研究案例，開展基于SPOC和翻轉(zhuǎn)課堂的內(nèi)科護理學(xué)線上線下交互反饋教學(xué)實驗活動。胡高杰等[12]采用基于SPOC 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在影像本科超聲實習(xí)過程中的研究與實踐應(yīng)用，都取得了較好的教學(xué)效果。盡管基于翻轉(zhuǎn)課堂的混合教學(xué)模式有很多不足之處，但與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，它作為一種新型的教學(xué)模式，更側(cè)重于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和分析事物能力、知識運用能力的培養(yǎng)，同時能夠培養(yǎng)學(xué)生興趣，提高學(xué)習(xí)效率。

不是所有課程都有進行混合式教學(xué)的必要，但在實施推廣過程中還需要根據(jù)教師信息技術(shù)的掌握程度，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣等來選擇合適的教學(xué)模式。我們將在以后內(nèi)科學(xué)教學(xué)中進行推廣這種混合性教學(xué)模式，使學(xué)生熱愛內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)正確的臨床思維能力，從而全面提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。