陳雪莉 高友娟 劉冬華

近年來，由于外科微創(chuàng)技術(shù)及腔鏡設(shè)備的飛速發(fā)展，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)已成為治療肌層浸潤性膀胱癌的首選方案[1]。膀胱癌多發(fā)于老年男性患者，機體代謝率差，各系統(tǒng)已患有或有潛在并發(fā)癥的發(fā)生率極高，圍術(shù)期管理顯得尤為重要[2]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念即在患者圍手術(shù)期實施一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實有效的臨床治療與護理措施，以減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷與心理應(yīng)激反應(yīng)，從而降低圍術(shù)期風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥，同時縮短住院時間，促使患者早日康復(fù)[3]。ERAS由丹麥外科Kehlet教授于1997年首次提出并應(yīng)用[4]，經(jīng)過20余年的實踐與研究，已在各國取得顯著成效，特別是近10年國內(nèi)三甲醫(yī)院已逐步實施并發(fā)展。2017年1月—2019年12月我們對21例腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者實施基于ERAS理念的圍術(shù)期治療與護理，效果滿意，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2017年1月—2019年12月行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者42例，經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會及患者本人或授權(quán)家屬知情同意，將42例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各21例，對照組采用常規(guī)模式管理，觀察組采用ERAS理念管理。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、麻醉分級、手術(shù)時間、尿流改道方式、腫瘤分期等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、手術(shù)方式及腫瘤分期比較

1.2 方法

1.2.1 對照組常規(guī)護理管理 患者術(shù)前3 d進食流質(zhì)飲食，并口服甲硝唑片（0.2 g，吉林萬通藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H41025657） ，手術(shù)前1 d口服10%甘露醇注射液（100 mL/20 g，山東齊都藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20063612）主動導(dǎo)瀉，術(shù)前1晚清潔灌腸，術(shù)晨再次灌腸，術(shù)前12 h禁食禁水并留置胃管及尿管。術(shù)中未采取綜合保溫措施，且靜吸復(fù)合麻醉畢未用神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)后無疼痛隨訪，遵醫(yī)囑給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁飲食至肛門排氣，不強制患者早期進行下床活動。

1.2.2 觀察組ERAS護理管理 （1）術(shù)前健康教育。采用多學(xué)科協(xié)作模式（multidisciplinary team，MDT），術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生向患者及家屬詳細介紹膀胱癌疾病的發(fā)展、預(yù)后及各種術(shù)式的特點，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢及腹壁各切口具體位置，手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響等相關(guān)知識；傷口造口?？谱o士向患者講解腹壁造口袋的選擇和更換方法，輸尿管造瘺口及回腸代膀胱造口的護理要點，指導(dǎo)原位新膀胱術(shù)患者術(shù)后功能訓(xùn)練；病房護士為患者及家屬介紹ERAS特點及圍術(shù)期各階段配合要點，共同制定詳細周密的飲食與活動計劃，強調(diào)術(shù)后早期進食及下床活動的重要性，并教會患者呼吸功能鍛煉及下肢活動方法；囑患者術(shù)前1晚睡前口服10%糖水1000 mL，術(shù)前3 h口服10%糖水400 mL[5]；手術(shù)室巡回護士術(shù)前1 d攜帶訪視單、影像資料到患者床前做自我介紹，說明手術(shù)流程、手術(shù)間環(huán)境、手術(shù)團隊的組成及著裝、預(yù)計手術(shù)時間等?；颊咄ㄟ^觀看影像資料了解術(shù)前注意事項、麻醉清醒期間配合方法、術(shù)中用儀器設(shè)備、手術(shù)體位及術(shù)后身體的不適感[6]。護士根據(jù)患者的文化程度針對性的做好心理護理，使其接受信息支持后降低對疾病的不確定感，安全的度過圍手術(shù)期。

（2）術(shù)中手術(shù)管理。①預(yù)防切口感染的管理：術(shù)前半小時遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，術(shù)時超過3 h追加1次，術(shù)后24 h內(nèi)再用1次，如檢查血象正常即可停用。②避免皮下氣腫的管理：完成氣腹針穿刺注入CO2前用5 mL注射器做注水試驗，以確保氣腹針完全在腹腔內(nèi)方可勻速注入氣體。術(shù)中為避免反復(fù)進出穿刺套管引起腹膜損傷過多，可用硅膠管1根，留取和穿刺套管體外一致的長度，縱軸剪開套入穿刺套管的外管壁并用絲線將其和患者皮膚固定來防止其移位。術(shù)畢盡可能吸凈腹腔內(nèi)的液氣體并延長患者吸氧時間可有效避免皮下氣腫的發(fā)生。③避免高碳酸血癥的管理：術(shù)中巡回護士設(shè)置氣腹壓力為12 mmHg、流量為5～10 L/min，氣腹期間時刻關(guān)注手術(shù)進展密切觀察生命體征變化，如遇出血需暫時調(diào)高壓力與流量值，待處理完畢應(yīng)及時調(diào)至正常水平，防止高碳酸血癥的發(fā)生。④避免低體溫的管理：手術(shù)室溫度控制在22℃～24℃，在患者入室途中和待麻期間給予足夠的蓋被保暖，患者雙下肢用棉腿套保護并盡量縮短消毒鋪巾時間以減少熱量的散失。術(shù)中全程監(jiān)護患者鼻咽溫并使用加溫的輸注液及腹腔沖洗液，術(shù)畢回恢復(fù)室后給予暖風(fēng)機持續(xù)保暖。⑤避免眼壓過高的管理：氣管插管后閉合患者上下眼瞼并用護眼敷貼覆蓋以防止角膜干燥，合理放置呼吸機管道避免眼部血管受壓。氣腹期間頭低位角度不超過20°以防止靜脈回流受阻[7]。⑥預(yù)防深靜脈血栓形成的管理：術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，盡量配合醫(yī)師縮短手術(shù)時間；麻醉前靜脈通道選擇在上肢，方便體位管理及術(shù)中用藥。頭低位改為平臥位后刺激腓腸肌并按摩雙下肢，對于肥胖及高血脂患者術(shù)中應(yīng)用下肢靜脈泵以促進下肢被動運動，增進靜脈血液回流。⑦避免肩背疼痛的管理：術(shù)前肩檔用棉墊包裹以降低皮膚壓力，氣腹期間CO2壓力與流量循序漸進并且避免不必要的壓力高峰與充氣時間，患者術(shù)后持續(xù)吸入3～5 L/min的氧氣，促進O2與CO2的交換，對減輕肩背疼痛的發(fā)生有顯著效果[8]。⑧降低術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)畢切口縫合完畢，常規(guī)實施B超引導(dǎo)下腹橫筋膜神經(jīng)阻滯，于腹橫肌平面內(nèi)注射右美托咪定1.0 μg/kg+5 mg/mL鹽酸羅哌卡因30 mL，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時間可達20 h，能顯著增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并延長鎮(zhèn)痛時間[9]。

（3）術(shù)后管理。術(shù)后患者均佩戴靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）止痛，由麻醉醫(yī)師配置非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以降低惡心嘔吐的發(fā)生率。待患者蘇醒后由恢復(fù)室護士教其按需使用（感覺疼痛即按壓1次或下床活動前5分鐘按壓1次）。疼痛?？谱o士在術(shù)后12 h、24 h、48 h進行疼痛評估，動態(tài)給予活動指導(dǎo)，鼓勵患者早期下床活動。術(shù)后1 d患者可在床上慢慢坐起，伸展腰臂并且活動雙下肢；2 d撤去心電監(jiān)護儀，床上活動3 min，雙腿著地坐起3 min，然后再起身在病室內(nèi)小范圍活動；3 d在家屬的陪伴下于病房內(nèi)活動＞3 h/d；4 d直至出院離床時間＞4 h/d[10]。患者術(shù)后6 h即可飲用糖鹽水，術(shù)后1～2 d可少量多次進食米湯或腸道要素飲食，恢復(fù)排氣后進半流質(zhì)飲食并停止靜脈營養(yǎng)，排便后進普通軟食。術(shù)后引流管無漏尿滲液盡早拔除（3～5 d），10～14 d拔除輸尿管單J造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h靜息疼痛及活動后疼痛程度，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法，取一長約10 cm標(biāo)有10個刻度的標(biāo)尺，兩端分別代表0分端和10分端，0分為沒有疼痛，10分為劇烈疼痛[11]。（2）比較兩組患者術(shù)后首次進食、下床、肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)以及低體溫、皮下氣腫、肩部疼痛并發(fā)癥情況。（3）比較兩組患者自我感受負擔(dān)評分。采用自我感受負擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS），該量表由Cousineau等研發(fā)設(shè)計，用于測量慢性病患者自我感受負擔(dān)水平。量表共有3個維度10個條目，采用Likert 5級計分法。SPB＜20分為無自我感受負擔(dān)；20分≤SPB≤30分為輕度自我感受負擔(dān)；30分＜SPB＜40分為中度自我感受負擔(dān)；≥40分為重度自我感受負擔(dān)[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗或者Fisher精確概率法，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

患者術(shù)后12 h、24 h、48 h靜息和活動后疼痛比較，觀察組VAS評分明顯小于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較（分，±s）

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h靜息疼痛 活動后疼痛 靜息疼痛 活動后疼痛 靜息疼痛 活動后疼痛觀察組（n=21） 1．36±0．481．58±0．711．37±0．371．53±0．271．25±0．161．52±0．35對照組（n=21） 4．62±1．614．75±0．224．69±1．434．91±0．844．87±1．024．67±0．41 t值 8．89219．54410．30017．55516．06726．778 P值 0．0000．0000．0000．0000．0000．000

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后首次進食、下床、肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)明顯小于對照組，低體溫、皮下氣腫并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但肩部疼痛兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后首次進食、下床、肛門排氣、住院時間以及并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者自我感受負擔(dān)評分比較

觀察組負擔(dān)總分、身體負擔(dān)、情感負擔(dān)得分明顯小于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者自我感受負擔(dān)評分比較（分，±s）

表4 兩組患者自我感受負擔(dān)評分比較（分，±s）

組別 負擔(dān)總分 身體負擔(dān) 情感負擔(dān) 經(jīng)濟負擔(dān)觀察組（n=21） 32．75±5．3214．24±1．4311．02±2．343．14±0．59對照組（n=21） 38．04±7．3917．48±2．7813．89±3．813．43±1．09 t值 2．6624．7492．9421．072 P值 0．0110．0000．0050．290

3 討論

3.1 實施ERAS管理減輕了患者術(shù)后疼痛程度

影響患者疼痛控制滿意度的因素有很多，如醫(yī)務(wù)人員能否及時給患者提供充分的止痛措施、患者受教育程度、疼痛知識水平以及良好的心理干預(yù)措施等[13]。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是保證患者舒適和早期活動的關(guān)鍵，觀察組患者術(shù)后48 h內(nèi)切口疼痛程度明顯小于對照組，應(yīng)該與患者使用PCA鎮(zhèn)痛及切口行腹橫筋膜神經(jīng)阻滯麻醉相關(guān)，也與疼痛專科護士及時術(shù)后回訪相關(guān)。護士的疼痛評估能及時給予患者規(guī)范的疼痛知識教育和良好的疼痛管理干預(yù)，消除患者錯誤鎮(zhèn)痛觀念，使患者做到按需止痛，有效避免了因疼痛造成不敢下床、活動障礙和睡眠障礙等狀況[14]。

3.2 實施ERAS管理加快了患者康復(fù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

通過實施ERAS管理，醫(yī)務(wù)人員將最優(yōu)的止痛措施和微創(chuàng)理念進行整合，以減輕患者圍術(shù)期生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，達到加速康復(fù)的目的[15]。護士通過術(shù)前訪視、術(shù)中優(yōu)化配合、術(shù)后及時回訪與患者建立良好的護患關(guān)系，緩解了患者對術(shù)后不適的關(guān)注程度并及時調(diào)整主觀感受，強化術(shù)后加速康復(fù)外科理念并給予行為指導(dǎo)。良好的鎮(zhèn)痛管理可促使患者早期下次活動，縮短肛門排氣時間及進食時間，補充了營養(yǎng)加快了患者康復(fù)時間[16-17]。低體溫與手術(shù)室低溫環(huán)境、應(yīng)用麻醉藥物、術(shù)前消毒鋪巾及手術(shù)操作導(dǎo)致熱量散失有關(guān)，術(shù)中良好的保溫及體溫監(jiān)測避免了上述因素的發(fā)生。在氣腹造成的皮下氣腫方面，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組術(shù)中避免穿刺套管反復(fù)進出腹壁措施良好，肩部疼痛兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組發(fā)生占比明顯降低，應(yīng)該與術(shù)畢排盡腹腔氣體及延長術(shù)后吸氧時間有關(guān)。

3.3 實施ERAS管理能明顯降低患者自我感受負擔(dān)水平

ERAS管理是一項團隊協(xié)作性工作，需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、病房護士、手術(shù)室護士等多學(xué)科、多部門的醫(yī)療人員密切配合才能實現(xiàn)[18]。由于腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者生活自理能力差，住院天數(shù)長、易造成患者煩躁、焦慮等負性情緒，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。實施ERAS管理為患者圍術(shù)期提供多學(xué)科協(xié)作優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，增加了患者及家屬對疾病的認(rèn)知，使團隊服務(wù)更規(guī)范化、人性化，改善了患者的心理狀態(tài)，降低了患者身體及情感負擔(dān)，且推動了手術(shù)團隊良好的凝聚力和有效協(xié)作力。

總之，將ERAS管理應(yīng)用于腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者，可明顯減輕術(shù)后疼痛程度，縮短首次進食、下床、肛門排氣時間及住院天數(shù)，減少低體溫、皮下氣腫、肩部疼痛發(fā)生率，降低患者自我感受負擔(dān)。相較于傳統(tǒng)管理方式其目的是使患者達到最優(yōu)的手術(shù)狀態(tài)，更快更安全的度過圍手術(shù)期，并促進醫(yī)患和諧社會的發(fā)展。因腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)腫瘤分期和尿流改道方式不一，該研究尚存在一定的局限性，可能對患者術(shù)后進食及肛門排氣時間、住院天數(shù)等造成影響。在今后的工作中，可加大樣本量進行分組研究，對臨床更具有指導(dǎo)意義。