陳月治 安星凱 孫靜

腦卒中是我國成年居民的首要致殘、致死性疾病，而吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達44%～55%[1-3]，患者進食過程中出現(xiàn)流口水、嗆咳、誤吸、嘔吐等障礙，進而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[4]，導(dǎo)致患者死亡率升高，住院時間延長，是預(yù)測腦卒中后患者死亡率的獨立危險因素[5-6]。出院準(zhǔn)備度（readiness for hospital discharge）[7]是指醫(yī)務(wù)人員綜合分析患者生理、心理和社會方面的健康狀況，判斷患者和/或家屬所具備的離開醫(yī)院、回歸家庭和社會、進一步康復(fù)的能力，其內(nèi)涵也在發(fā)展中不斷完善?；颊叱鲈簻?zhǔn)備度與其過渡期的安全和結(jié)局息息相關(guān)[8-11]。研究利用科學(xué)的評估工具對腦梗死合并吞咽障礙患者進行院內(nèi)到院外過渡階段的準(zhǔn)備程度狀況進行調(diào)查，探討影響患者出院準(zhǔn)備度的相關(guān)因素，進而為提出改進措施、預(yù)先干預(yù)，促進患者出院后的自我及家庭管理與康復(fù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5—12月對廈門某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科62位患有腦卒中合并吞咽障礙的住院患者進行現(xiàn)況調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查（頭顱MRI、CT檢查）證實，并伴有吞咽障礙；（2）意識清晰，生命體征平穩(wěn)；（3）患者均自愿簽署知情同意書，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有其他腦創(chuàng)傷、腦血管疾?。唬?）腦梗死發(fā)病前已出現(xiàn)吞咽障礙；（3）存在藥物和酒精依賴史；（4）神經(jīng)或精神疾病；（5）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；（6）已參與其他研究。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

采取問卷調(diào)查法，方便抽樣，樣本量62例，回收有效問卷62例。

1.3 調(diào)查工具

（1）一般人口學(xué)資料調(diào)查表：包括患者的性別、年齡、文化程度水平、婚姻狀況、職業(yè)類型、醫(yī)療付費的方式、現(xiàn)階段家庭人均月收入以及患者的居住情況，疾病相關(guān)資料包括住院天數(shù)、服藥種類等。（2）出院準(zhǔn)備度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）：研究中應(yīng)用的量表為我國臺灣學(xué)者林佑樺等進行翻譯并修定的中文版RHDS[12]，包括個人狀態(tài)（3個條目）、適應(yīng)能力（5個條目）和預(yù)期性支持（4個條目）3個維度，共12個條目。每個條目均采用0～10分評分，量表總得分為120分，總分或者平均分越高，表示患者出院時準(zhǔn)備情況越好[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析，計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用例（%）表示，采用描述性分析、單因素方差分析分析、獨立樣本t檢驗進行分析，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度評分

本研究腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度總分平均為（7.20±0.86）分，各維度得分詳見表1。

表1 腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度及各維度得分情況

2.2 調(diào)查對象一般情況對出院準(zhǔn)備度得分影響分析

結(jié)果顯示，文化程度、居住狀況、醫(yī)療費用支付情況、住院次數(shù)、服藥狀況及出院指導(dǎo)質(zhì)量對患者出院準(zhǔn)備度的影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 調(diào)查對象一般情況對出院準(zhǔn)備度得分影響分析

3 討論

3.1 腦卒中合并吞咽障礙患者的出院準(zhǔn)備度處于中度水平

本調(diào)查62例患者出院準(zhǔn)備度總均分為（7.20±0.86）分，為中等水平，與國內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果基本一致[14]。出院準(zhǔn)備度3個維度中得分由高到低按順序為預(yù)感性支持（7.46±0.80）分、個人狀態(tài)（7.18±0.88）分和適應(yīng)能力（6.98±0.91）分，由于自身吞咽功能方面發(fā)生障礙，經(jīng)住院治療及調(diào)理后，自身體力和精力等方面得到了一定恢復(fù)，但狀態(tài)稍差于一般病種[15]，在完成對自我照護等方面存在有一定影響，使得適應(yīng)能力得分處于三者最低。醫(yī)務(wù)人員較完善的出院計劃和精準(zhǔn)的健康教育所發(fā)揮的良好效果進一步提高了總體得分。

3.2 腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度影響因素

腦卒中合并吞咽障礙患者的文化程度、居住狀況、醫(yī)療費用支付情況、住院次數(shù)、服藥狀況及出院指導(dǎo)質(zhì)量會影響患者的出院準(zhǔn)備度。在本次研究中，65歲以下患者占43.5%，青中年患者數(shù)增多，與目前腦卒中的發(fā)病趨勢相符[16]，提示我們重視腦卒中相關(guān)疾病知識在中青年群體中的宣傳力度，及早改變不良的生活方式，積極控制各種危險因素進而達到腦卒中疾病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的，做好一級預(yù)防。

3.2.1 文化程度、居住狀況對腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度的影響 調(diào)查對象中學(xué)歷為本科及以上、以非獨居為主要居住方式、接受到有效出院指導(dǎo)的人群出院準(zhǔn)備度得分較高，可能與其知識獲取能力強、家庭支持充足等有關(guān)。知識獲取能力較高可以對在院治療及出院指導(dǎo)信息有較好的接受和理解能力，家庭支持充足，可以減低患者出院心理壓力[17]；而文化程度水平低的患者其對危險因素的識別與控制能力以及我管理及康復(fù)能力相對較差，尤其是獨居老人，患者出院后因年齡大、記憶差，嚴(yán)重影響其出院準(zhǔn)備度。醫(yī)護人員對患者及家屬進行高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能夠有效提高其對出院準(zhǔn)備度的感知，可進行有效干預(yù)，因此臨床實踐應(yīng)重點探索如何有效且可行的提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，進而提高患者出院準(zhǔn)備度，促使其更好的適應(yīng)出院，同時鼓勵患者出院后盡可能與家人同住，充分調(diào)動社會支持資源。

3.2.2 醫(yī)療費用支付情況對腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度的影響 樣本中家庭人均月收入以4000～6000元為主，占40.3%，人群經(jīng)濟狀況處于一般水平，表明患者出院后良好的經(jīng)濟條件能夠有效提高出院準(zhǔn)備度。家庭人均月收入越高，可提供充足的經(jīng)濟保障，有效利用醫(yī)療資源，保障患者出院時的最佳身體狀況與出院后各類需求的滿足[18]，故患者心理負(fù)擔(dān)小。進而可提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，提高出院準(zhǔn)備度。

3.2.3 住院次數(shù)對腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度的影響 根據(jù)分析結(jié)果，首次入院腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度高于兩次及以上再次入院患者，后者占總樣本量的58.1%，提示針對腦卒中合并吞咽障礙反復(fù)入院患者，需要加強關(guān)注，加強出院前指導(dǎo)，通過尋找卒中事件的發(fā)生原因[19]，對可干預(yù)的危險因素如高脂血癥等進行控制，減輕再發(fā)生的幾率，降低其殘疾的程度，做好二級預(yù)防。

3.2.4 服藥狀況對腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度的影響 調(diào)查對象中需規(guī)律服藥及服用藥物種類達3種及以上的患者出院準(zhǔn)備度得分最低，提示服藥種類越多患者出院準(zhǔn)備情況越差。分析原因一方面可能與服藥種類增加了患者的自我管理負(fù)擔(dān)有關(guān)，同時提示患者本身病情復(fù)雜，并發(fā)癥和藥物副作用也相應(yīng)增加，進而增加了出院前準(zhǔn)備的難度。因此對這部分患者在出院指導(dǎo)時應(yīng)認(rèn)真做好用藥指導(dǎo)和出院后隨訪，并重點告知其所服用藥物的用法用量及注意事項和不良反應(yīng)，并且切實了解藥物治療對自身疾病恢復(fù)的重要性，減少其錯服藥及漏服藥事件的發(fā)生[20]。

3.2.5 出院指導(dǎo)質(zhì)量對腦卒中合并吞咽障礙患者出院準(zhǔn)備度的影響 研究顯示，患者出院前是否接受有效的出院前指導(dǎo)會對其出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生影響。出院指導(dǎo)可為患者及家屬提供疾病及后期康復(fù)護理所需要的相關(guān)知識和技能，為成功從醫(yī)院過渡到家庭奠定良好的基礎(chǔ)。因此，在給予患者及家屬進行出院指導(dǎo)時應(yīng)強調(diào)出院指導(dǎo)的質(zhì)量，運用有效的方法，根據(jù)患者的具體情況通過適宜的方式提供其所需要的相關(guān)知識和技能，并注重患者的反饋，形成雙向溝通模式，在院期間鼓勵患者及家屬參與到疾病的日常護理中，以提高其對疾病知識及后期康復(fù)技能的掌握能力，為出院準(zhǔn)備切實打下良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，調(diào)查結(jié)果顯示腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的文化程度、居住狀況、醫(yī)療費用支付情況、住院次數(shù)、服藥狀況及出院指導(dǎo)質(zhì)量是出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。該類患者出院準(zhǔn)備度處于中度水平，其中家庭社會所能給予的支持相對充足，而適應(yīng)腦卒中合并吞咽障礙的能力及個人整體狀態(tài)的的準(zhǔn)備相對不足，醫(yī)院應(yīng)切實做好患者出院前準(zhǔn)備工作，提供個性化的出院指導(dǎo)，加強對個人狀態(tài)的調(diào)整和對病后日常生活的適應(yīng)，使得患者在出院時具備更加理想的準(zhǔn)備條件，降低疾病復(fù)發(fā)率。