趙文飄，趙先旺，吳雙萍，陶鳳蘭，藍(lán)寧路

(1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧，530021；2.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧，530021；3.廣西壯族自治區(qū)骨傷醫(yī)院，廣西 南寧，530021)

研究表明，中國(guó)腦卒中患者每年以200萬速度增長(zhǎng)，其中致殘率占70%～80%，甚至喪失基本獨(dú)立生活的能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練有利于改善肢體功能，對(duì)于腦卒中所致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)是必不可少的[1]。引導(dǎo)式教育是由引導(dǎo)員組織的、以小組形式進(jìn)行的、綜合多學(xué)科的工作內(nèi)容的一種特殊教育系統(tǒng)和康復(fù)方法，包括體能訓(xùn)練、智能學(xué)習(xí)、日常生活的學(xué)習(xí)安排和建立正確的社交及溝通能力等內(nèi)容[2]。而腦卒中患者的日常康復(fù)中離不開照顧者，基于上述理論基礎(chǔ)，本研究嘗試采用以照顧者為主導(dǎo)的引導(dǎo)式康復(fù)訓(xùn)練方法。在引導(dǎo)的過程中，護(hù)士不再是簡(jiǎn)單的實(shí)施者，而是作為監(jiān)督者，指導(dǎo)照顧者，讓照顧者成為患者的引導(dǎo)者，探討以照顧者為主導(dǎo)的引導(dǎo)式康復(fù)訓(xùn)練方法在提高腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年11月至2020年7月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院康復(fù)科住院的42例腦卒中患者作為研究對(duì)象，42例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各21例，本研究中未出現(xiàn)脫落病例。參加本課題研究的患者均已簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、文化程度、ADL、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表(fugel-meyer assesssment，F(xiàn)MA)等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients between the two

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)CT或MRI檢查有腦出血及腦梗死[3]；2)生命體征穩(wěn)定；3)偏癱為單側(cè)，偏癱側(cè)上、下肢肌力均≤Ⅳ級(jí)(Lovett 肌力分級(jí)法)，痙攣分級(jí)≤Ⅱ級(jí)(改良Ashworth 痙攣評(píng)定法)；4)年齡為18～80周歲，病程≤6個(gè)月；5)認(rèn)知功能好，語言、聽力、理解能力無障礙者；6)自愿參加本次研究并簽署知情同意書者。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)多次腦梗死發(fā)作者；2)意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙及失語者；3)先天性殘疾患者；4)合并腎衰竭或嚴(yán)重肝功能不全；5)嚴(yán)重的心、肺等疾?。?)精神疾病史；7)妊娠或哺乳期婦女；8)影響患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的其他神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病者。

1.1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

1)研究時(shí)限內(nèi)出現(xiàn)死亡結(jié)局的患者；2)不愿意接受隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組住院時(shí)采用日常的康復(fù)訓(xùn)練,由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士每天指導(dǎo)患者進(jìn)行

1)抗痙攣體位擺放。①仰臥位的擺放。頭部墊薄枕，患側(cè)肩胛和上肢下墊一長(zhǎng)枕，上臂旋后，肘與腕均伸直，掌心向上，手指伸展位，整個(gè)上肢平放于枕上；患側(cè)髖下、臀部、大腿外側(cè)放墊枕，防止下肢外展、外旋；膝下稍墊起，保持伸展微屈。②患側(cè)臥位的擺放?；紓?cè)在下，健側(cè)在上；頭部墊枕，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，背后墊枕；患臂外展前伸，將患臂輕輕拉出，以避免受壓和后縮；健側(cè)上肢放松，放在身后的枕上或軀干上；前臂旋后，肘與腕均伸直，五指分開，掌心向上；患側(cè)下肢伸髖屈膝，踝關(guān)節(jié)屈曲90°，防止足下垂；健腿屈髖屈膝向前放于長(zhǎng)枕上。③健側(cè)臥位的擺放。健側(cè)在下，患側(cè)在上；頭部墊枕，患肩盡量前伸，胸前放一軟枕；患側(cè)肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展放在枕上，掌心向下；患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)盡量前屈90°置于體前一長(zhǎng)枕上；患側(cè)踝關(guān)節(jié)不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，防止足內(nèi)翻下垂；健側(cè)肢體自然放置。減輕痙攣和畸形的出現(xiàn)，保持軀干和肢體的功能狀態(tài)。每個(gè)體位維持2～3 h交替應(yīng)用[4]。

2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋；前臂旋前、旋后；手指關(guān)節(jié)進(jìn)行反復(fù)的屈伸運(yùn)動(dòng)，反復(fù)5～10次，每日2～3次髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展；髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展、內(nèi)收；踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻。保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止患側(cè)肢體關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬、粘連和攣縮。

3)床旁坐位鍛煉。①坐位左右平衡訓(xùn)練。讓患者取坐位，護(hù)士坐于其患側(cè)，一手放在患者腋下，一手放在其健側(cè)腰部，囑其頭部保持正直，將重心移向患側(cè)，再逐漸將重心移向健側(cè)，反復(fù)進(jìn)行 。②坐位前后平衡訓(xùn)練。患者在護(hù)士的協(xié)助下身體向前或后傾斜，然后慢慢恢復(fù)中立位，反復(fù)訓(xùn)練。靜態(tài)平衡完成后，進(jìn)行自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，即要求患者的軀干能做前后、左右、上下各方向不同擺幅的擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)。最后，進(jìn)行他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，即在他人一定的外力推動(dòng)下仍能保持平衡。

4)坐位-站位鍛煉。指導(dǎo)患者雙手交叉，讓患者屈髖、身體前傾，重心移至雙腿，做抬臀站起動(dòng)作?；颊哓?fù)重能力加強(qiáng)后，可讓患者獨(dú)立做雙手交叉、屈髖、身體前傾，然后自行站立。完成從坐位到站位動(dòng)作后，可對(duì)患者依次進(jìn)行扶站、平行杠內(nèi)站立、獨(dú)自站立以及單足交替站立的三級(jí)平衡訓(xùn)練，尤其作好邁步向前向后和向左向右的重心轉(zhuǎn)移的平衡訓(xùn)練。

5)步行鍛煉。指導(dǎo)患者平行杠內(nèi)或利用助行器和手杖等幫助練習(xí)。

6)臺(tái)階步行鍛煉。上樓梯先上健足，后上患足；下樓梯時(shí)先下患足，再下健足[5]。

7)訓(xùn)練強(qiáng)度為每天20～30 min/次，6次/周，出院后，每周通過電話、微信等定時(shí)隨訪。

1.2.2 干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予照顧者引導(dǎo)式教育訓(xùn)練

1)護(hù)士指導(dǎo)、培訓(xùn)家屬或陪護(hù)成為患者的引導(dǎo)者，護(hù)士與引導(dǎo)者針對(duì)患者病情及實(shí)際時(shí)間制定每日活動(dòng)安排表。

2)引導(dǎo)者采取節(jié)律性指導(dǎo)訓(xùn)練：引導(dǎo)者給患者下達(dá)具有節(jié)奏感的語言指令，簡(jiǎn)明地表達(dá)出每一個(gè)動(dòng)作內(nèi)容，并讓患者復(fù)述指令內(nèi)容，按照節(jié)律完成鍛煉動(dòng)作。當(dāng)引導(dǎo)者下令“1，2，3”，發(fā)令至“3”時(shí)觀察患者完成情況。日常行為動(dòng)作鍛煉從簡(jiǎn)單動(dòng)作過渡至復(fù)雜動(dòng)作，太過復(fù)雜的動(dòng)作可分解為簡(jiǎn)單動(dòng)作進(jìn)行練習(xí)，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成，訓(xùn)練強(qiáng)度為3～4次/周，訓(xùn)練時(shí)間為30 min/次。住院期間本組患者每周集中學(xué)習(xí)1次，營(yíng)造康復(fù)訓(xùn)練氣氛,相互鼓勵(lì)完成訓(xùn)練。

3)出院后繼續(xù)依照計(jì)劃表進(jìn)行鍛煉，護(hù)士每周電話、微信等進(jìn)行隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 采用肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表(fugl-meyer assesssment,FMA)

FMA評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能，共有50項(xiàng)條目，每項(xiàng)得分為0～2分，滿分100分。其中上肢包括：1)有無反射活動(dòng)；2)屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)；3)伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)；4)伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)；5)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)；6)反射亢進(jìn)；7)腕穩(wěn)定性；8)肘伸直，肩前屈30°時(shí)；9)手指的屈伸肌、抓握功能；10)協(xié)調(diào)能力與速度等10類，條目33項(xiàng)，滿分66分。下肢包括：1)有無反射活動(dòng)；2)屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)；3)伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)；4)伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)；5)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)；6)反射亢進(jìn)；7)協(xié)調(diào)能力和速度等7類，條目17項(xiàng)，滿分34分，得分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.2 采用Barthal指數(shù)(BI)評(píng)估兩組干預(yù)前后的日常活動(dòng)能力

Barthal指數(shù)(BI)包括進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣等，功能性移動(dòng)包括翻身、從床上坐起、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動(dòng)輪椅、上下樓梯等。滿分100分，其中功能障礙分級(jí)為：61～99分為輕度，41～60為中度，≤40為重度。BI評(píng)分越高，患者的日常生活能力越好。

在兩組干預(yù)前及干預(yù)后6和12周采用上述量表進(jìn)行評(píng)定，比較兩組方法的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6周及12周的FMA得分比較

干預(yù)后12周，干預(yù)組FMA得分大于對(duì)照組，兩組患者FMA得分隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)(F時(shí)間=66.572，P時(shí)間<0．001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=9.762，P交互=0.002),單獨(dú)效應(yīng)分析結(jié)果顯示，干預(yù)后6周兩組FMA得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.081)，干預(yù)后12周兩組FMA得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后FMA得分比較Table 2 Comparison of FMA scores of patients between the two groups before and after intervention

2.2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6周及12周的ADL得分比較

干預(yù)后12周，干預(yù)組ADL得分大于對(duì)照組，兩組患者ADL得分隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)(F時(shí)間=57.813，P時(shí)間<0．001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=13.817，P交互<0.001)；單獨(dú)效應(yīng)分析結(jié)果顯示，干預(yù)后6周兩組ADL得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.136)，干預(yù)后12周兩組ADL得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后ADL得分比較Table 3 Comparison of ADL scores between two groups of patients before and after intervention

3 討論

本研究干預(yù)組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)照顧者采用引導(dǎo)式教育訓(xùn)練。結(jié)果顯示，干預(yù)后12周，干預(yù)組FMA和ADL得分均高于對(duì)照組，兩組患者FMA和ADL得分隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)。單獨(dú)效應(yīng)分析結(jié)果顯示，干預(yù)后12周FMA和ADL兩組得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明照顧者引導(dǎo)式康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后12周可以提高患者的生活自理能力和康復(fù)效果。

引導(dǎo)式教育訓(xùn)練在指導(dǎo)腦癱患兒康復(fù)訓(xùn)練中一直是研究的熱點(diǎn)，對(duì)早期腦癱患兒康復(fù)具有一定成效[6-8]。但近來越來越多的研究表明，引導(dǎo)式教育訓(xùn)練也能用于指導(dǎo)腦卒中患者的康復(fù)，改善老年患者腦卒中后偏癱狀況[3]，對(duì)中風(fēng)病偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能、ADL、生活質(zhì)量的提高和改善效果更佳[9]。早期進(jìn)行積極有效的康復(fù)鍛煉可以減低腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能殘疾，改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活水平[10]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[10]中結(jié)果一致。

中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)指出，通過娛樂性、節(jié)律性意向、游戲等多形式的引導(dǎo)式內(nèi)容，可激發(fā)腦癱患兒自身興趣、欲望和需求，從而積極主動(dòng)地參與訓(xùn)練，取得更佳的康復(fù)效果[11]。本研究在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，護(hù)士通過與家屬或陪護(hù)共同制定每日訓(xùn)練計(jì)劃，讓家屬或陪護(hù)參與日常訓(xùn)練，形式靈活多樣，且富有趣味性。在以往的宣教中，護(hù)士為主要的實(shí)施者，而出院后護(hù)士難以繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。臨床健康教育工作雖然多采取圖文并茂形式，在一定程度加深了患者的理解，但在老年患者中實(shí)施效果不明顯[12]。而照顧者恰恰能夠結(jié)合患者實(shí)際，自由支配時(shí)間，有效解決了這些問題。在實(shí)施過程中，護(hù)士培訓(xùn)照顧者后，讓其親自實(shí)施。照顧者作為主要的實(shí)施者，按照康復(fù)鍛煉及每日作業(yè)表，告知患者要解決的問題，需要達(dá)到的目標(biāo)，著重于示范、引導(dǎo)，減少語言的指導(dǎo)或反饋，避免影響患者的注意力，即使出院后也能按照計(jì)劃表進(jìn)行康復(fù)鍛煉。李秀玲[13]利用節(jié)律性意向指導(dǎo)訓(xùn)練,營(yíng)造集體氣氛引導(dǎo)式教育,強(qiáng)調(diào)活動(dòng)序列,將動(dòng)作分解簡(jiǎn)化,有助于促進(jìn)患者康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性,進(jìn)而提高康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量和效率,提升運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。本研究干預(yù)后6周，干預(yù)組與對(duì)照組FMA、ADL得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能是干預(yù)時(shí)間過短，而干預(yù)后12周，F(xiàn)MA、ADL得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)的引導(dǎo)式教育訓(xùn)練可改善腦卒中患者活動(dòng)能力。

綜上所述，照顧者引導(dǎo)式康復(fù)訓(xùn)練可以提高患者的生活自理能力和康復(fù)效果，降低腦卒中患者的并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。然而本研究具有一定的局限性：隨訪的時(shí)間較短，納入的樣本數(shù)相對(duì)較少。后期研究還需要增加樣本量，加強(qiáng)隨訪的延續(xù)性，進(jìn)行多中心研究等。