劉進麗，余海娟

(確山縣人民醫(yī)院 五官科，河南 駐馬店 463200)

新生血管性青光眼屬于一種特殊類型的青光眼，多由于糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎等繼發(fā)而成，且與患者心理狀態(tài)密切相關，可導致劇烈眼痛，降低患者生活質量[1]。新生血管性青光眼嚴重影響患者心理及生理健康，治療難度大，且術后易出現并發(fā)癥，疼痛刺激明顯，不利于患者術后恢復。以護士為基礎、麻醉醫(yī)生和?？漆t(yī)生為指導的急性疼痛服務(nurse-based, anesthesiologist and specialist-supervised acute pain service，NBASS-APS)模式是術后疼痛護理常用模式，對加強術后疼痛管理有重要作用，但該模式在新生血管性青光眼患者術后相關研究較少。本研究選取確山縣人民醫(yī)院新生血管性青光眼患者為研究對象，分析NBASS-APS護理模式的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取確山縣人民醫(yī)院2018年4月至2020年7月收治的89例新生血管性青光眼患者，其中接受常規(guī)護理的44例為對照組，另45例在常規(guī)護理基礎上結合NBASS-APS模式護理的患者為觀察組。納入標準：經組織學檢查、虹膜新生血管熒光造影及相關輔助檢查確診為新生血管性青光眼；為單眼發(fā)病；認知功能正常，可配合完成本研究；患者對本研究知情并簽署同意書。排除標準：嚴重肝、腎功能障礙；合并其他眼部疾?。缓喜⑻悄虿?；高度近視。對照組男22例，女22例；年齡52～71歲，平均(61.59±4.18)歲；患眼右眼26例，左眼18例；住院時間9～15 d，平均(11.98±1.34)d；復合式小梁切除術18例，視網膜光凝術17例，睫狀體光凝術9例。觀察組男24例，女21例；年齡51～73歲，平均(62.25±4.31)歲；患眼右眼24例，左眼21例；住院時間8～17 d，平均(12.21±1.51)d；復合式小梁切除術17例，視網膜光凝術18例，睫狀體光凝術10例。兩組以上資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 實施常規(guī)護理。術后給予常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛，根據疼痛情況進行鎮(zhèn)痛管理，并及時向主治醫(yī)生匯報情況，注意患者排氣、排便情況，做好健康宣教，常規(guī)進行心理撫慰，穩(wěn)定患者情緒。以出院為干預截止時間。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上結合NBASS-APS模式護理。(1)成立NBASS-APS護理小組，成員包括主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、責任護士，由護士長擔任組長，對組員進行分NBASS-APS護理模式培訓，確保護理人員掌握相關技能。(2)小組成員開會討論，通過查閱文獻、分析病歷了解新生血管性青光眼疼痛相關知識，通過頭腦風暴方式分析影響疼痛的相關因素，主要如下。①睫毛剪短后的眼部刺激：為便于手術操作，術前需剪短睫毛，但睫毛剪短后會刺激瞼緣及球結膜。②組織損傷：手術切口、術中組織分離會造成術后疼痛。③異物刺激：切口及所用的縫線會造成眼部刺激感、異物感，換藥過程中可能不慎滴入消毒液造成刺痛感。④繃帶加壓包扎可能造成眼部脹痛。⑤心理因素：患者術后心理壓力較大，易產生焦慮、抑郁、暴躁、悲觀等不良心理狀態(tài)，降低疼痛閾值，加重疼痛感。(3)根據上述影響因素進行針對性護理干預：①以手術巾粘貼睫毛代替剪短；②為患者營造安靜、放松的休息環(huán)境，確?；颊叱渥阈菹?，保證術后飲食營養(yǎng)均衡，緩解術后疼痛；③若消毒液進入眼部立即用氯化鈉溶液進行沖洗，遵醫(yī)囑給予滴眼液；④術后抬高床頭15°～20°，預防術后眼壓上升或切口出血，對需加壓包扎者注意加壓的力度及時間；⑤護理人員定期對患者進行術眼下瞼按摩，以拇指、示指指腹輕壓眼球下部然后向上推，通過按摩降低眼壓；⑥通過心理訪談對患者進行心理狀態(tài)評估，及時發(fā)現存在不良心理狀態(tài)的患者，對患者進行積極撫慰，鼓勵患者積極表達，在常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛的基礎上結合聽音樂、轉移注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方式進行聯合鎮(zhèn)痛；⑦邀請心理科醫(yī)生參與護理過程，對不良心理狀態(tài)較嚴重的患者進行心理輔導，緩解負面情緒。(4)加強疼痛管理：術后護理人員通過視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛程度，對<3分的患者通過腹式呼吸、聽音樂等非藥物方式進行鎮(zhèn)痛；對3～6分者匯報給主治醫(yī)生，由主治醫(yī)生在非藥物鎮(zhèn)痛基礎上給予口服鎮(zhèn)痛藥；對>6分者進行會診，由主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同制定鎮(zhèn)痛方案，通過靜脈注射、肌內注射等方式給予鎮(zhèn)痛藥物，并進行重點標注，提高關注程度。每日對不同VAS評分患者重新進行評估，對疼痛程度變化者更新鎮(zhèn)痛方案。以出院為干預截止時間。

1.3 觀察指標(1)兩組干預前后不良心理狀態(tài)，以抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)進行評估。評分標準：SAS、SDS均為20項，每項1～4分，粗分乘以1.25后為標準分，SAS臨界分值為50分，SDS臨界分值為53分，大于臨界分值表示存在焦慮、抑郁癥狀，且得分越高表明焦慮、抑郁越嚴重。(2)兩組干預前后疼痛程度，以VAS評分進行評估，選擇帶有0～10刻度的標尺，由患者主動選擇可代表自身疼痛程度的刻度值，以刻度值為相應分值，總分0～10分，評分越高表明疼痛越劇烈。(3)兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)兩組護理滿意度，患者出院時獨立填寫紐卡斯爾護理服務滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scale，NSNS)，共19項，每項1～5分，分為很滿意(>80分)、較滿意(65～80分)、不滿意(<65分)，很滿意、較滿意計入護理滿意度。(5)兩組術前及出院后1個月生活質量。以青光眼患者生活質量-15項量表(the glaucoma quality of life-15，GQL15)進行評估，共4個維度15項，每項1～5分，評分越低表明生活質量越好。

2 結果

2.1 不良心理狀態(tài)干預后兩組SAS、SDS評分均有所降低，觀察組較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不良心理狀態(tài)比較分)

2.2 疼痛程度干預后兩組VAS評分均較前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較分)

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術后出現虹膜脫出1例、前房滲出1例、前房積血1例、角膜水腫1例，對照組術后出現虹膜脫出3例、前房滲出4例、前房積血2例、角膜水腫4例。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率[8.89%(4/45)]較對照組[29.55%(13/44)]低(χ2=6.143，P=0.013)。

2.4 護理滿意度觀察組護理滿意度較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較

2.5 生活質量出院后1個月觀察組GQL15評分較對照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質量比較分)

3 討論

新生血管性青光眼是治療難度較高的青光眼類型，其發(fā)病機制為視網膜局部缺氧而生成新生血管生長因子，刺激眼前段虹膜睫狀體形成新生血管，血管收縮后逐漸出現房角廣泛變性粘連、纖維化，從而破壞眼部結構及功能，嚴重影響視力[2]。新生血管性青光眼發(fā)病與眼前房解剖結構密切相關，同時與長時間近距離用眼、工作環(huán)境、情緒變化、氣候等因素相關，發(fā)作時伴有劇烈疼痛，嚴重影響患者生活質量[3]。臨床治療新生血管性青光眼以手術干預為主，但術后仍存在眼部疼痛問題，導致患者出現負面情緒，降低治療依從性及自我效能，不利于術后康復。

新生血管性青光眼患者術后加強護理干預有助于提高患者治療依從性，促使患者配合治療，有助于術后恢復。但常規(guī)護理干預以基礎干預為主，對患者本身關注較少，缺乏系統性、針對性，總體效果有限。NBASS-APS護理模式是目前主要術后疼痛護理模式，在目前臨床麻醉醫(yī)生資源緊張的現狀下，通過NBASS-APS護理模式加強護理人員對疼痛護理的干預能力，對充分利用主治醫(yī)生在術后疼痛管理方面的作用有重要價值[4]。相關研究指出，NBASS-APS護理模式應用于白內障患者術后，有助于緩解術后疼痛，提高護理滿意度[5]。NBASS-APS護理模式以護理人員為基礎，以麻醉醫(yī)生為指導，可充分發(fā)揮護理人員、主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的專業(yè)能力，充分利用三方人力資源，緩解目前麻醉醫(yī)生人力資源不足的問題，且有助于提高護理人員與主治醫(yī)生的默契程度，對提高院內疼痛管理總體水平有一定作用。

本研究結果顯示，干預后觀察組SAS、SDS評分較對照組低，提示NBASS-APS護理模式有助于調節(jié)患者心理狀態(tài)。多項研究結果表明，患者不良心理狀態(tài)與青光眼發(fā)作密切相關，且青光眼發(fā)病后會進一步增加患者心理壓力，產生不良心理狀態(tài)，從而形成惡性循環(huán)[6-8]。常規(guī)護理對患者心理層面關注較少，而本研究在進行NBASS-APS護理模式干預時注重對患者心理狀態(tài)的調整，積極主動與患者溝通，貫徹“以患者為中心”的服務理念，并邀請確山縣人民醫(yī)院心理專業(yè)醫(yī)生參與護理過程，對不良心理狀態(tài)較嚴重患者進行心理輔導，有助于消除患者負面情緒。

手術所致的疼痛刺激是降低患者術后主觀體驗的主要因素，且會導致患者術后出現負面情緒，加強疼痛管理對消除負面情緒有間接作用[9-10]。本研究通過NBASS-APS護理采用VAS量表及時評估患者疼痛程度，根據不同程度評分針對性給予鎮(zhèn)痛管理，對疼痛程度較輕者進行非藥物鎮(zhèn)痛，對中等疼痛者給予口服藥物聯合非藥物鎮(zhèn)痛，對疼痛較嚴重者進行會診，從而加強疼痛管理水平，提高針對性。同時，常規(guī)護理可能僅對患者手術刺激、原發(fā)疾病的疼痛進行干預，但本研究通過查閱文獻、分析病歷并以頭腦風暴方式綜合性考慮患者術后可能造成疼痛的原因，如常規(guī)護理易忽略的睫毛剪短后的眼部刺激、繃帶加壓包扎可能造成眼部脹痛等，并進行針對性干預，有助于提高術后疼痛管理效果。因此，本研究中干預后觀察組VAS評分較對照組低。另外，觀察組護理滿意度較對照組高，術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，出院后1個月GQL15評分較對照組低，提示NBASS-APS護理可減少術后并發(fā)癥，提高患者護理滿意度及生活質量。

綜上，NBASS-APS護理模式應用于新生血管性青光眼患者術后，可調節(jié)心理狀態(tài)，降低疼痛程度，減少術后并發(fā)癥，改善生活質量，提高護理滿意度。