王東曉，夏國慶，王修成

(焦作市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 焦作 454100)

顱內(nèi)動脈瘤是臨床神經(jīng)外科常見腦血管疾病，屬于造成顱內(nèi)前循環(huán)出血的主要病因之一，起病隱匿，病情危急，致殘致死率高，需緊急手術(shù)治療[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，臨床主要手術(shù)方法為顯微鏡下夾閉術(shù)與血管介入動脈栓塞術(shù)。本研究旨在探討翼點入路顯微鏡下夾閉術(shù)在顱內(nèi)前循環(huán)出血性動脈瘤患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年10月焦作市第二人民醫(yī)院收治的顱內(nèi)前循環(huán)出血性動脈瘤患者84例，將接受翼點入路顯微鏡下夾閉術(shù)治療的43例患者作為顯微鏡組，將接受血管介入動脈栓塞術(shù)治療的41例患者作為介入組。顯微鏡組男15例，女28例；年齡29～58歲，平均(43.25±7.10)歲；體質(zhì)量指數(shù)17～28 kg·m-2，平均(22.18±2.03)kg·m-2；發(fā)病類型單發(fā)動脈瘤36例，多發(fā)動脈瘤7例。介入組男14例，女27例；年齡30～59歲，平均(44.33±7.08)歲；體質(zhì)量指數(shù)16.5～28 kg·m-2，平均(21.85±2.10)kg·m-2；發(fā)病類型單發(fā)動脈瘤35例，多發(fā)動脈瘤6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)顱腦CT、磁共振等影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)前循環(huán)出血性動脈瘤；(2)患者能耐受手術(shù)治療，無凝血障礙與麻醉禁忌；(3)手術(shù)治療時間在發(fā)病后72 h內(nèi)；(4)臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)復(fù)發(fā)性動脈瘤；(2)伴有其他顱內(nèi)病變、顱內(nèi)感染；(3)嚴(yán)重心、肺等器官功能不全；(4)合并急慢性感染；(5)合并嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙、免疫功能障礙；(6)臨床資料缺失。

1.3 治療方法兩組均接受控制血壓、降低顱內(nèi)壓、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療，給予伴有呼吸困難或呼吸衰竭者機(jī)械輔助通氣，并預(yù)防腦血管痙攣。

1.3.1顯微鏡組 采用翼點入路顯微鏡下夾閉術(shù)治療，行氣管插管下全麻，仰臥位，頭部高于心臟，參照影像學(xué)診斷情況定位患者病灶情況，優(yōu)先選擇右側(cè)Yasargil翼點入路，若患者腦部為左A1段優(yōu)勢供血或者左額葉血腫則選擇左側(cè)Yasargil翼點入路，于顴弓上耳屏前(1 cm左右)發(fā)際內(nèi)做長度為7～8 cm、形狀為弧形的切口至中線，操作過程中注意保護(hù)顳淺動脈、面神經(jīng)，分離皮瓣，于冠狀縫、顳上線交界處上方鉆孔，去骨瓣，打開患者顱骨，將硬腦膜呈弧形剪開，翻向并懸吊于患者顳肌，盡量顯露手術(shù)視野，減少牽拉腦組織，然后打開側(cè)裂池，開放視交叉池、頸內(nèi)動脈池，引流腦脊液，采取腦內(nèi)減壓，探查并明確顱腦血管關(guān)系，在顯微鏡條件下，明確動脈瘤位置、形態(tài)及大小等具體情況，暴露動脈瘤、周圍血管，仔細(xì)分離瘤體，確定動脈瘤后，使用動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸部，若動脈瘤頸較寬，可使用多個動脈瘤夾夾閉，清除視交叉池、鞍上池、頸動脈池的陳舊性積血，止血處理，縫合腦膜，若患者水腫較為嚴(yán)重，則應(yīng)采取去骨瓣減壓術(shù)，縫合頭皮，給予持續(xù)引流，術(shù)后進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓、預(yù)防血管痙攣治療，復(fù)查CT。

1.3.2介入組 采用血管介入動脈栓塞術(shù)治療，行氣管插管下全麻，全身肝素化2 h，控制收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，圍手術(shù)期內(nèi)均遵醫(yī)囑采用尼莫地平持續(xù)靜脈泵注預(yù)防腦血管痙攣，術(shù)中給予肝素鈉每小時1.25 g，適宜彈簧圈；行股動脈穿刺，置入股動脈鞘，(digital subtraction angiography,DSA)透視下，根據(jù)路徑圖于動脈瘤中、外1/3處置入塑形后微導(dǎo)管前端，選擇合適彈簧圈填塞，完成后松弛導(dǎo)管，穩(wěn)定后解脫，生理鹽水沖洗導(dǎo)管，若動脈瘤巨大、寬頸，甚至是夾層動脈瘤，則給予支架輔助栓塞，直至數(shù)字減影血管造影DSA不顯影后將導(dǎo)管拔出，術(shù)后常規(guī)加壓包扎穿刺點，應(yīng)用沙袋壓迫穿刺部位，并且保證患者24 h臥床制動，每12 h皮下注射低分子肝素5 000 U。兩組手術(shù)前后均給予抗生素進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院費(fèi)用、住院時間。(2)可獨(dú)立生存率，術(shù)后3個月使用Rankin量表評分評估患者可獨(dú)立生存率。6分為死亡；5分為重度殘疾，二便失禁，完全依賴他人；4分為中重度殘疾，無法獨(dú)立行走，日常事務(wù)需幫助；3分為中度殘疾，需部分幫助；2分為輕度殘疾，日常事務(wù)偶需他人幫助；1分為有癥狀，無功能障礙；0分為無相關(guān)癥狀，無功能障礙。0～2分為可獨(dú)立生存。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括破裂再出血、腦血管痙攣、術(shù)后感染等情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；顯微鏡組住院時間長于介入組，住院費(fèi)用低于介入組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 可獨(dú)立生存率顯微鏡組可獨(dú)立生存率為62.79%(27/43)，介入組可獨(dú)立生存率為58.54%(24/41)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.159，P=0.690)。見表2。

表2 兩組可獨(dú)立生存率比較(n，%)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥顯微鏡組破裂再出血發(fā)生率低于介入組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

顱內(nèi)前循環(huán)出血性動脈瘤起病急，且病情兇險，一旦確診需盡快進(jìn)行手術(shù)治療，挽救患者生命。目前，血管介入動脈栓塞術(shù)雖對患者腦組織、血管損傷較小，但對嚴(yán)重載瘤動脈迂曲、嚴(yán)重血管痙攣患者效果一般，主要還是微導(dǎo)管難以達(dá)到瘤腔，較適合于手術(shù)耐力差、年紀(jì)較大患者，且介入手術(shù)對醫(yī)療設(shè)備要求較高，醫(yī)療耗材過于昂貴，在基層醫(yī)院開展受限[2-5]。因此，積極探索治療效果可靠、安全性高、費(fèi)用低廉的手術(shù)方案成為臨床重點研究方向。

隨著顯微外科技術(shù)快速發(fā)展，翼點入路顯微鏡下夾閉術(shù)技術(shù)日益成熟，相對而言，顯微鏡下夾閉術(shù)要求較低，易于推廣，翼點入路顯微鏡下夾閉術(shù)具有視野清晰，血管分布明確，能降低對腦組織、血管損害，效果確切，還可降低術(shù)后破裂再出血發(fā)生風(fēng)險[6-8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顯微鏡組住院時間長于介入組，但住院費(fèi)用明顯低于介入組，說明翼點入路顯微鏡下夾閉術(shù)可能因創(chuàng)傷較血管介入動脈栓塞術(shù)的住院時間長，但介入組所需醫(yī)療設(shè)備及相關(guān)費(fèi)用不菲，部分患者可能難以接受，因而具體術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)實際情況決定。本研究結(jié)果還顯示，兩組可獨(dú)立生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但顯微鏡組破裂再出血發(fā)生率低于介入組，表明翼點入路顯微鏡下夾閉術(shù)能達(dá)到與血管介入動脈栓塞術(shù)一致的效果，且還能降低破裂再出血發(fā)生率，對于載瘤動脈解剖位置較復(fù)雜、多發(fā)性動脈瘤、顱內(nèi)血腫形成等情況發(fā)生風(fēng)險較大，對于存在經(jīng)濟(jì)問題、醫(yī)療資源問題的患者，選擇翼點入路顯微鏡下夾閉術(shù)治療很有必要，且效果與血管介入動脈栓塞術(shù)相當(dāng)，但對于無法接受開顱治療的患者可根據(jù)具體情況選擇血管介入動脈栓塞術(shù)治療，但此術(shù)式對術(shù)者經(jīng)驗與技巧要求高，術(shù)者操作需謹(jǐn)慎認(rèn)真，術(shù)中應(yīng)避免暴力操作，注意保護(hù)腦血管，選擇合適角度夾閉可極大提高手術(shù)效果，且較血管介入動脈栓塞術(shù)治療更徹底，能取得更為理想的臨床療效。

綜上，翼點入路顯微鏡下夾閉術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)出血性動脈瘤患者，能達(dá)到確切的臨床效果，還能降低破裂再出血發(fā)生率，且住院費(fèi)用相對較低，可作為臨床優(yōu)選手術(shù)方式。