王巖，張愛(ài)霞，王紫暉，王謙受

(洛陽(yáng)東方醫(yī)院 血液凈化科，河南 洛陽(yáng) 471003)

多器官功能障礙綜合征是指人體在24 h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染以及休克，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)2個(gè)或以上器官功能障礙而造成的臨床綜合征[1]。該疾病嚴(yán)重影響患者的身體健康，是造成世界范圍內(nèi)危重癥患者死亡的主要原因之一[2]。多器官功能障礙綜合征還存在進(jìn)行性和繼發(fā)性的特點(diǎn)，現(xiàn)階段臨床針對(duì)多器官功能障礙綜合征仍無(wú)特異性的治療手段。以往常規(guī)對(duì)癥治療方式效果并不理想，患者預(yù)后欠佳。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，連續(xù)性腎臟替代治療逐漸應(yīng)用于臨床多器官功能障礙綜合征的治療中，取得良好效果。連續(xù)性腎臟替代治療作為一種連續(xù)性的、緩慢的清除機(jī)體內(nèi)代謝廢物、毒物的治療方法，可以最大程度上模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除[3]。本研究選取40例多器官功能障礙綜合征患者，探討連續(xù)性腎臟替代治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2020年12月洛陽(yáng)東方醫(yī)院收治的40例多器官功能障礙綜合征患者，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組和觀察組，各20例。觀察組男11例，女9例；年齡26～72歲，平均(49.01±3.83)歲；原發(fā)病嚴(yán)重創(chuàng)傷7例，嚴(yán)重感染6例，多器官功能衰竭7例。對(duì)照組男12例，女8例；年齡27～71歲，平均(49.03±3.79)歲；原發(fā)病嚴(yán)重創(chuàng)傷6例，嚴(yán)重感染5例，多器官功能衰竭9例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)洛陽(yáng)東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 治療方法對(duì)照組接受常規(guī)對(duì)癥治療，如抗感染、擴(kuò)容、糾正水電解質(zhì)紊亂以及營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組接受連續(xù)性腎臟替代治療。應(yīng)用血液凈化系統(tǒng)及血液濾過(guò)器進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療。對(duì)患者進(jìn)行中心靜脈穿刺，留置雙腔導(dǎo)管并建立血管通路。治療前監(jiān)測(cè)患者凝血功能，若凝血功能正常則應(yīng)用低分子量肝素進(jìn)行抗凝，若患者有出血傾向或者嚴(yán)重出血?jiǎng)t不用抗凝劑。應(yīng)用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)法(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)，每日在患者床邊進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，每次治療12 h。其次應(yīng)用前置換方式，將血流速度保持于180 mL·min-1，置換液流速保持為2 000 mL·h-1。依據(jù)患者的實(shí)際情況配比置換液，置換液組成為滅菌注射用水700 mL、生理鹽水3 200 mL、50 g·L-1的葡萄糖100 mL、100 g·L-1的氯化鉀15 mL、50 g·L-1的碳酸氫鈉200 mL、250 g·L-1的硫酸鎂2.5 mL以及100 g·L-1葡萄糖酸鈣30 mL。從靜脈端持續(xù)泵入置換液，并依據(jù)患者實(shí)際的血?dú)馇闆r調(diào)節(jié)速度。上述患者均連續(xù)治療 2周。

1.3 評(píng)估方法取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1(r=10 cm)的速度離心10 min，分離血清后低溫保存，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)以及乳酸水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、白介素-6(interleukin- 6，IL-6)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)以及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組Scr、BUN、CRP及乳酸水平對(duì)比治療前兩組Scr、BUN、CRP及乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組Scr、BUN、CRP及乳酸水平低于治療前，觀察組Scr、BUN、CRP及乳酸水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Scr、BUN、CRP及乳酸水平對(duì)比

2.2 兩組IL-10、IL-6及TNF-水平比較治療前兩組IL-10、IL-6及TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，治療3 d及2周后，兩組IL-10、IL-6及TNF-α水平低于治療前，觀察組IL-10、IL-6及TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子比較

3 討論

多器官功能障礙綜合征是多種致病性感染和非感染性疾病的終末期階段，也是造成患者死亡的主要因素[4]。多器官功能障礙綜合征造成的多器官功能衰竭是一種連續(xù)性的過(guò)程。如果患者不能得到有效治療，其死亡率極高。研究認(rèn)為，炎癥介質(zhì)的細(xì)胞毒作用是引起全身炎癥反應(yīng)的主要原因，其中炎癥介質(zhì)包括IL-6及TNF-α等[5]?，F(xiàn)階段，臨床治療多器官功能障礙綜合征難度仍然很大，主要借助平衡機(jī)體內(nèi)環(huán)境、糾正水電解質(zhì)紊亂以及維持血流量等常規(guī)方式維持患者各器官功能。多器官功能障礙綜合征常規(guī)對(duì)癥治療包括對(duì)原發(fā)病的治療以及對(duì)機(jī)體器官功能的支持和保護(hù)，前者包括早期清創(chuàng)、引流等處理，后者主要以改善循環(huán)功能、呼吸功能支持以及肝腎功能支持等處理為主[6]。連續(xù)性腎臟替代治療能夠持續(xù)、緩慢、等滲地清除機(jī)體內(nèi)的水分子和溶質(zhì)，進(jìn)而調(diào)節(jié)體液平衡，有利于穩(wěn)定患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)，延緩患者病情進(jìn)展。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Scr、BUN、CRP及乳酸水平均低于對(duì)照組，表明應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代療法能夠有效改善患者腎功能，同時(shí)還可有效清除機(jī)體內(nèi)多余水分，促進(jìn)乳酸排出，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。TNF-α、IL-6現(xiàn)已被認(rèn)為是造成全身炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)啟動(dòng)和致死的因子，IL-10則是機(jī)體內(nèi)一種重要的抗炎細(xì)胞因子，其在炎癥反應(yīng)的調(diào)控中具有十分重要的作用[7]。IL-10、IL-6及TNF-α水平的變化對(duì)多器官功能障礙綜合征具有十分重要的調(diào)節(jié)作用。與常規(guī)對(duì)癥治療方式相比，連續(xù)性腎臟替代清除分子物質(zhì)的能力比較強(qiáng)，比如體內(nèi)的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。當(dāng)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征時(shí)，各個(gè)器官的損傷并不是孤立的，而是全身炎癥反應(yīng)造成的嚴(yán)重?fù)p傷。有臨床研究顯示，該病參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)有IL-6、TNF-α以及心肌抑制因子等[8]。炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度在一定程度上取決于上述炎癥因子的釋放時(shí)間和炎癥與抗炎介質(zhì)的平衡。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療能夠有效清除上述炎癥因子，截?cái)嘌装Y反應(yīng)，減輕炎癥因子對(duì)各個(gè)器官造成的損傷。患者經(jīng)血液濾過(guò)治療后，循環(huán)中影響血管舒縮功能的物質(zhì)(如一氧化氮)和損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥介質(zhì)(如TNF-α)等就會(huì)被清除，內(nèi)環(huán)境得到有效改善，而且該治療還可清除心肌抑制因子，有效改善心血管功能，從而恢復(fù)機(jī)體對(duì)血管活性藥物的敏感性，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[9]。除此之外，連續(xù)性腎臟替代治療能夠有效減輕肺間質(zhì)水腫，改善機(jī)體微循環(huán)，提高實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，進(jìn)而有效改善組織氧合。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3 d及2周后IL-10、IL-6及TNF-α水平低于對(duì)照組，提示連續(xù)性腎臟替代治療可以有效降低多器官功能障礙綜合征患者炎癥因子水平。與常規(guī)治療方式相比，連續(xù)性腎臟替代治療可以緩慢、連續(xù)地清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，這種治療方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，一些血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也可以接受這種治療。連續(xù)性腎臟替代治療在降低尿素氮和肌酐的同時(shí)，還可以在短時(shí)間內(nèi)控制容量超負(fù)荷情況，有效糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

綜上所述，連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)多器官功能障礙綜合征療效較好，可有效清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及炎癥因子，值得臨床推廣應(yīng)用。