魏雪茹， 韓寶華， 張鮮芳

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西咸陽 712000）

在我國(guó)，心血管類疾病發(fā)病率和病死率仍在逐年升高，在臨床疾病死亡率中超過40%，是我國(guó)居民死亡的首要原因[1]，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病）為臨床中發(fā)病率和致死率極高的心血管類疾病之一。冠心病屬于一種慢性心血管類疾病，分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩類，前者病情相對(duì)比較穩(wěn)定[2]。穩(wěn)定性冠心?。╯table coronary heart disease，SCAD）的治療目的是預(yù)防猝死及心肌梗死，緩解癥狀及缺血發(fā)生，使患者的生活質(zhì)量得到有效改善。目前，西醫(yī)的治療手段有藥物治療、介入及外科治療等[3-4]。而中醫(yī)常將冠心病分為氣滯血瘀型、心血瘀阻型和氣虛血瘀型等，其中氣滯血瘀型在臨床中較為常見，采用中西醫(yī)結(jié)合治療可取得較好的療效[5]?；诖?，本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減與阿司匹林聯(lián)合用藥的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方法治療穩(wěn)定性冠心病的臨床療效，以期為臨床穩(wěn)定性冠心病的治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2015年6月至2018年6月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診的明確診斷為穩(wěn)定性冠心病，中醫(yī)證型為氣滯血瘀型的患者，共80例。根據(jù)穩(wěn)定性冠心病的不同類型，采用分層隨機(jī)的分組方法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組39例和試驗(yàn)組41例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)介入心臟病學(xué)組和動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)制定的《中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[6]，確診為穩(wěn)定性冠心病的患者，其中包含慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠脈綜合征（ACS）后的穩(wěn)定期患者，不含冠脈痙攣和微血管性心絞痛患者。

1.2.2 中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[7]，氣滯血瘀型穩(wěn)定性冠心病患者大部分是由情志不暢誘發(fā)，表現(xiàn)為善嘆息，脘腹及兩脅脹悶，得噯氣或矢氣則舒暢，舌紫或暗紅，脈弦。同時(shí)根據(jù)《冠心病心絞痛證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，單一證候要素評(píng)分之和為8分，同時(shí)滿足氣滯、血瘀證候要素者即可辨證為氣滯血瘀型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為氣滯血瘀型；③年齡為18～60 歲；④精神狀態(tài)正常，能與醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通與交流；⑤依從性好，能接受完整療程的治療，病歷信息完整；⑥自愿參加本研究并在治療前簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)阿司匹林或柴胡疏肝散或血府逐瘀湯等有效成分或輔料過敏的患者；②合并有肝、腎功能和凝血功能異常以及血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤的患者；③既往有影響本研究藥物吸收代謝的手術(shù)史或疾病史的患者；④研究者根據(jù)患者基本情況認(rèn)為不能參加本研究的患者；⑤依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予阿司匹林的常規(guī)基礎(chǔ)治療。用法：阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹林；生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051；規(guī)格：100 mg/片），口服，每天1次，每次0.3 g。療程為2周。

1.5.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減治療。方藥組成：陳皮（醋炒）6 g、柴胡6 g、川芎5 g、香附5 g、枳殼（麩炒）6 g、芍藥5 g，甘草（炙）3 g、桃仁12 g、紅花9 g、當(dāng)歸9 g、生地黃9 g、牛膝9 g、桔梗5 g。治療過程中可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p。上述中藥均由陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房提供。每天1 劑，常規(guī)煎取300 mL，分早晚2 次服用，每次150 mL。療程為2周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.6.1 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià) 參照《中醫(yī)病證診斷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[7]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評(píng)價(jià)療效。顯效：干預(yù)后中醫(yī)證候積分較干預(yù)前下降≥70%；有效：30%≤干預(yù)后中醫(yī)證候積分較干預(yù)前下降＜70%；無效：干預(yù)后中醫(yī)證候積分較干預(yù)前下降＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 心絞痛癥狀評(píng)分 心絞痛癥狀評(píng)分分為發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度及硝酸甘油用量。①發(fā)作次數(shù)：無發(fā)作為0 分，每周2～6 次為2 分，每天1～3 次為4 分，每天4 次及以上為6 分。②疼痛持續(xù)時(shí)間：沒有為0 分，不超過5 min（含臨界值）為2 分，在5～10 min 范圍內(nèi)為4 分，超過10 min 為6 分。③疼痛程度：沒有為0 分；心絞痛發(fā)作時(shí)通過休息就能緩解癥狀并對(duì)患者日常生活沒有影響為2分；發(fā)作時(shí)需通過藥物治療，癥狀減輕后仍可以進(jìn)行正常的生活為4 分；發(fā)作次數(shù)頻繁，已經(jīng)影響了日常正常的生活為6分。④硝酸甘油用量：沒有使用為0 分，每周服用1～4 片為2 分，每周服用5～9 片為4 分，每周服用超過10 片為6分。觀察2組患者治療前后心絞痛癥狀積分的變化情況。

1.6.3 心電圖療效評(píng)價(jià) 顯效：治療后的心電圖結(jié)果正常或接近正常；有效：治療后的心電圖ST段上升超過0.05 mV，主要相關(guān)導(dǎo)聯(lián)T 波倒置減少超過25%；無效：治療后的心電圖結(jié)果與治療前幾乎無變化?？傆行?（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.4 心理焦慮狀態(tài)評(píng)分 于治療前后采用7 項(xiàng)廣泛性焦慮自評(píng)量表（GAD-7）對(duì)患者的心理焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的心理焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后心理焦慮狀態(tài)評(píng)分的變化情況。

1.6.5 安全性評(píng)價(jià) 治療過程中，觀察2組患者的不良事件的發(fā)生情況，以及血壓、心率、脈搏、呼吸等生命體征和實(shí)驗(yàn)室安全性指標(biāo)的變化情況，評(píng)價(jià)2組用藥的安全性。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較對(duì)照組39例患者中，男 23例，女 16例；年齡 48～62 歲，平均（54.3 ±8.3）歲。試驗(yàn)組41例患者中，男24例，女17例；年齡 44～65 歲，平均（56.2 ± 6.8）歲。2組患者的性別、年齡、冠心病類型及高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、心肌梗死病史、吸煙史（見表1）等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組穩(wěn)定性冠心病患者相關(guān)病史資料比較Table 1 Comparison of related medical history between the two groups of patients with stable coronary heart disease [例（%）]

2.2 2組患者的中醫(yī)證候療效比較表2 結(jié)果顯示：治療2周后，試驗(yàn)組和對(duì)照組中醫(yī)證候療效的總有效率分別為 87.8%（36/41）和 69.2%（27/39），組間比較，試驗(yàn)組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組穩(wěn)定性冠心病患者中醫(yī)證候療效比較Table 2 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with stable coronary heart disease [例（%）]

2.3 2組患者治療前后心絞痛癥狀積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的心絞痛癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的心絞痛癥狀積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗(yàn)組的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組穩(wěn)定性冠心病患者治療前后心絞痛癥狀積分比較Table 3 Comparison of angina symptom scores between the two groups of patients with stable coronary heart disease before and after treatment（，分）

表3 2組穩(wěn)定性冠心病患者治療前后心絞痛癥狀積分比較Table 3 Comparison of angina symptom scores between the two groups of patients with stable coronary heart disease before and after treatment（，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)（例）39 41治療前12.39±2.78 11.84±4.21 0.693 0.491治療后7.43±2.67①6.32 ± 2.23①②2.022 0.047 t值281.593 17.410 P值0.000 0.000

2.4 2組患者的心電圖療效比較表4 結(jié)果顯示：治療2周后，試驗(yàn)組和對(duì)照組心電圖療效的總有效率分別為75.6%（31/41）和53.8%（21/39），組間比較，試驗(yàn)組的心電圖療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組穩(wěn)定性冠心病患者心電圖療效比較Table 4 Comparison of electrocardiogram efficacy between the two groups of patients with stable coronary heart disease [例（%）]

2.5 2組患者治療前后心理焦慮狀態(tài)評(píng)分比較表5 結(jié)果顯示：治療前，2組患者的心理焦慮狀態(tài)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的心理焦慮狀態(tài)評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗(yàn)組的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組穩(wěn)定性冠心病患者治療前后心理焦慮狀態(tài)評(píng)分比較Table 5 Comparison of anxiety scores between the two groups of patients with stable coronary heart disease before and after treatment（，分）

表5 2組穩(wěn)定性冠心病患者治療前后心理焦慮狀態(tài)評(píng)分比較Table 5 Comparison of anxiety scores between the two groups of patients with stable coronary heart disease before and after treatment（，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)（例）39 41治療前7.39±2.36 8.24±3.21 1.344 0.183治療后6.67±2.67①5.48± 1.87①②2.338 0.022 t值14.505 13.189 P值0.000 0.000

2.6 安全性評(píng)價(jià)治療期間，2組患者均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室安全性指標(biāo)也均無明顯異常變化。

3 討論

冠心病具有慢性遷延性和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，治療過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者發(fā)病前的預(yù)防與發(fā)病后的康復(fù)情況，而心臟康復(fù)是以整體評(píng)估為基礎(chǔ)對(duì)心臟的康復(fù)情況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)[9-10]。本研究主要對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)后的一般情況、中醫(yī)證候、循環(huán)系統(tǒng)及心理狀態(tài)進(jìn)行整體評(píng)估。

穩(wěn)定性冠心病的臨床癥狀表現(xiàn)很多，其中以心肌缺血有關(guān)的心絞痛為主，中醫(yī)稱為“胸痹”等，從辨證論治的角度，氣滯血瘀型胸痹患者主要表現(xiàn)為胸悶脹痛、抑郁焦慮、易怒、憂思，舌紫或暗紅，苔薄白，脈弦等，臨床宜予以行氣活血、通絡(luò)止痛治療[10-11]。柴胡疏肝散具有疏肝理氣、活血止痛作用，主治肝氣郁滯之證；血府逐瘀湯具有活血化瘀、行氣止痛作用，主治胸中血瘀之證[12-13]。兩者合用，既可以調(diào)節(jié)情志，又可以活血化瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)穩(wěn)定性冠心病，阿司匹林是最常用的抗血小板藥物[14]，其可抑制血小板的黏附、聚集，有較好的抗血栓形成作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減聯(lián)合阿司匹林治療的氣滯血瘀型穩(wěn)定性冠心病患者，其中醫(yī)證候療效、心電圖療效均明顯優(yōu)于單純阿司匹林治療患者，其心絞痛癥狀積分及心理焦慮狀態(tài)評(píng)分的改善作用也均明顯優(yōu)于單純阿司匹林治療的患者。在安全性方面，無論中西醫(yī)聯(lián)合治療還是單純西醫(yī)治療，均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，且患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室安全性指標(biāo)也均無明顯異常變化。

綜上所述，對(duì)于氣滯血瘀型穩(wěn)定性冠心病患者，在阿司匹林常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減治療，療效確切且安全性高，其療效優(yōu)于單純阿司匹林治療，值得臨床上推廣應(yīng)用。