高媛， 喬偉， 陳會(huì)君

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是由多種因素引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、心肌供血不足，以胸痛胸悶為主要表現(xiàn)的心血管系統(tǒng)疾病。因本病病因復(fù)雜、難以糾正，呈慢性進(jìn)展，且臨床風(fēng)險(xiǎn)度高，若不予重視、加以防治，容易發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛、甚至心肌梗死[1-2]。目前西醫(yī)主要以硝酸酯類和β受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療，但臨床收效有限[3]。近年來，大量臨床試驗(yàn)證明，中醫(yī)藥治療本病可增加常規(guī)治療的療效，并表現(xiàn)出改善預(yù)后、提高遠(yuǎn)期療效的優(yōu)勢[4]。本研究根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論和冠心病穩(wěn)定型心絞痛證候分布特點(diǎn)，以補(bǔ)陽還五湯合丹參飲加減治療氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組根據(jù)樣本量估算公式（規(guī)定 1-β=0.90，α=0.05）[5]，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2019年9月至2020年12月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)二科門診就診的氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，共60例。使用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和管理指南》[6]中冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，中醫(yī)證型為氣虛血瘀型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合氣虛血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡40～80 歲，性別不限；④自愿接受中醫(yī)治療，并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①近3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生惡性心律失?；蚍蝿?dòng)脈高壓，或合并先天性心臟病的患者；②近3個(gè)月內(nèi)接受血運(yùn)重建治療的患者；③肝功能異常[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞60 U/L]及腎功能異常[肌酐（Cr）＞106 μmol/L]的患者；④處于妊娠期前后的患者；⑤伴有過敏史、傳染病史或精神病病史的患者；⑥近1個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)的患者；⑦依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效和安全性判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療：①單硝酸異山梨酯緩釋片（生產(chǎn)廠商：魯南制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19991039；規(guī)格：40 mg × 24 片），口服，每次 40 mg ，每日 1 次。②琥珀酸美托洛爾緩釋片（商品名：倍他樂克；生產(chǎn)廠商：瑞典Astra Zeneca AB；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20150044；規(guī)格：47.5 mg×7片），口服，每次47.5 mg，每日1 次。③阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠商：福建東瑞制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20193043；規(guī)格：10 mg×7 片），口服，每次20 mg，每日1 次。④根據(jù)合并癥情況給予對癥治療，其中降壓藥禁用鈣通道阻滯劑[8]。以治療4 周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)陽還五湯合丹參飲加減治療。方藥組成：黃芪30 g、丹參15 g、赤芍15 g、檀香10 g、砂仁10 g、當(dāng)歸15 g、川芎l5 g、紅花10 g、桃仁10 g、地龍6 g。隨證加減：痰盛者加瓜蔞15 g、石菖蒲10 g；陰虛者加生地黃10 g、麥冬15 g、五味子15 g；脾虛者加黨參15 g、麩炒白術(shù)15 g；心悸自汗者加生牡蠣、龍骨各30 g 或浮小麥30 g；失眠者加遠(yuǎn)志15 g、琥珀粉1 g。每日1 劑，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制并分裝為2袋，每袋為150 mL，分早晚2 次溫服，每次各1 袋。以治療4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 心絞痛療效 參照《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。顯效：無心絞痛癥狀，硝酸甘油用量下調(diào)≥80%；有效：心絞痛持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)減少，硝酸甘油用量下調(diào)50%～80%；無效：心絞痛癥狀、發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量無明顯減少或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 心電圖療效 參照《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。顯效：心電圖恢復(fù)到正常狀態(tài)；有效：ST 段回升≥1.5 mm，或T波倒置變淺≥50%或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ粺o效：心電圖基本未發(fā)生變化?？傆行?（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.3 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，按癥狀的嚴(yán)重程度，分為無、輕度、中度和重度4 級(jí)，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3 分；舌象、脈象符合者分別計(jì)1 分，不符合者計(jì)0 分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.4 生化指標(biāo)測定 觀察2組患者治療前后血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等血脂指標(biāo)以及超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和同型半胱氨酸（Hcy）水平的變化情況。

1.6.5 安全性指標(biāo) 觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及血、尿、大便常規(guī)和肝、腎功能指標(biāo)的變化情況，以評(píng)價(jià)2種治療方案的安全性。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用Stata 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，滿足正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布者采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男 17例，女 13例；平均年齡（56.8 ± 8.54）歲；平均病程（3.70± 1.37）年；心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)6例；合并癥情況：高血壓13例，高血脂17例，糖尿病4例。對照組30例患者中，男19例，女11例；平均年齡（60.83 ± 9.25）歲；平均病程（4.43 ± 1.79）年；心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)9例；合并癥情況：高血壓18例，高血脂13例，糖尿病7例。2組患者的性別、年齡、病程、心絞痛分級(jí)和合并癥情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者心絞痛療效比較表1結(jié)果顯示：治療4 周后，觀察組心絞痛療效的總有效率為90.0%（27/30），對照組為73.3%（22/30），組間比較，觀察組的心絞痛療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 2組患者心電圖療效比較表2結(jié)果顯示：治療4 周后，觀察組心電圖療效的總有效率為83.3%（25/30），對照組為70.0%（21/30），組間比較，觀察組的心電圖療效有優(yōu)于對照組趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment（，分）

表3 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment（，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

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2.5 2組患者治療前后血脂水平比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的TC、TG、LDL-C 水平均較治療前降低（P＜0.05），HDL-C 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組對TC、TG、LDL-C水平的降低作用和對HDL-C水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血脂水平比較Table 4 Comparison of blood lipid levels between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment（，mmol?L-1）

表4 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后血脂水平比較Table 4 Comparison of blood lipid levels between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment（，mmol?L-1）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組HDL-C 1.15±0.12 1.26±0.13①1.21±0.11 1.33± 0.11①②例數(shù)（例）30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后TC 5.51±0.67 4.22±0.47①5.24±0.54 3.95± 0.37①②TG 2.11±0.31 1.80±0.20①2.08±0.29 1.77± 0.21①②LDL-C 3.60±0.67 2.81±0.53①3.46±0.54 2.53± 0.39①②

2.6 2組患者治療前后hs-CRP、Hcy 水平比較表5 結(jié)果顯示：治療前，2組患者的hs-CRP、Hcy水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的hs-CRP、Hcy水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對hs-CRP水平的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平比較Table 5 Comparison of levels of hs-CRP and Hcy between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （）

表5 2組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平比較Table 5 Comparison of levels of hs-CRP and Hcy between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

Hcy（μmol?L-1）16.18±4.86 11.16±4.07①17.57±5.30 10.15±4.30①組別對照組觀察組例數(shù)（例）30 30 30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg?L-1）7.27±1.63 5.08±1.40①7.54±1.43 3.91 ± 0.98①②

2.7 安全性評(píng)價(jià)治療期間，2組患者均未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且患者的血、尿、大便常規(guī)和肝、腎功能等安全性指標(biāo)均無明顯異常變化。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為心絞痛屬于“胸痹”“心痛”范疇，其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜?！毒霸廊珪吩唬骸胺踩酥畾庋q如源泉也……故氣血不虛不滯，虛則無有不滯。”《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍摗赝Ａ舳觥?。心主血脈，氣虛運(yùn)血無力，心血瘀阻不通，導(dǎo)致心脈痹阻，失于濡養(yǎng)，而發(fā)為胸痹[10-11]。氣血同源，氣虛則血瘀，血瘀又可加重患者病情，二者互相影響，因此，積極防治冠心病穩(wěn)定型心絞痛具有重要的意義。有關(guān)中醫(yī)證候?qū)W研究[12]表明，在“胸痹”的6 個(gè)證型中，以氣虛血瘀證最為常見，故治療應(yīng)注重益氣、活血、通絡(luò)。

補(bǔ)陽還五湯是治療氣虛血瘀證的經(jīng)典方劑，原方由7 味益氣活血類中藥組成，在本方基礎(chǔ)上，加用丹參、檀香、砂仁組成的“丹參飲”，取其活血通絡(luò)、行氣止痛的功效。全方以黃芪為君，壯脾胃、益元?dú)?，取其氣旺血行之意；臣以丹參、?dāng)歸尾養(yǎng)血祛瘀、生新血，行活血而不傷正之用；佐以檀香、川芎、赤芍以行血中之滯并止痛，桃仁、紅花以行活血祛瘀之用；使以地龍，以達(dá)搜風(fēng)通絡(luò)、通利血脈之功。諸藥合用，行血而不破血，補(bǔ)血而不滯血，共奏行氣化瘀、通絡(luò)止痛之功效。藥理研究[13-16]也證明，本方具有抗炎、抗氧化、降脂、擴(kuò)張血管、改善血液流變學(xué)、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊等作用，可通過多靶點(diǎn)、多生物過程和信號(hào)通路治療心絞痛，對冠心病的治療和改善預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯合丹參飲加減可顯著提高心絞痛療效，降低中醫(yī)證候積分，改善血脂指標(biāo)及超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和同型半胱氨酸（Hcy）水平，且治療期間無明顯不良反應(yīng)，表明本方治療氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，不僅可減輕患者臨床癥狀，提高臨床有效率，還能改善相關(guān)炎癥指標(biāo)和危險(xiǎn)因素。有研究[17-19]表明：hs-CRP 和Hcy 是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并具有正相關(guān)性。Hcy刺激血管，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使hs-CRP、LDL-C 水平升高，一氧化氮（NO）和HDL-C 水平降低，內(nèi)膜炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈硬化的進(jìn)程加重，從而加快誘發(fā)冠心病的發(fā)生發(fā)展。因此，降低Hcy 和hs-CRP 等指標(biāo)能有效改善機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)，減慢本病的病理進(jìn)程。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明了補(bǔ)陽還五湯合丹參飲加減治療氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效確切，值得臨床廣泛應(yīng)用和推廣。需要指出的是，雖然研究過程中患者積極配合，無脫落剔除病例，但由于納入的樣本量較小，且沒有追加長期隨訪，故確切的結(jié)論有待進(jìn)一步開展多中心、大樣本的臨床研究加以證實(shí)。