許曉煒 李彥卿 劉江

摘?要：目的：探討粒系集落刺激因子聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療慢性粒細(xì)胞白血?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)慢粒白血?。┌樨氀寞熜Ъ皩?duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。方法：選取我院在2019年3月—2020年6月確診并治療的慢粒白血病伴貧血患者82例，依據(jù)治療方式分成兩組，對(duì)照組應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO），研究組聯(lián)合應(yīng)用粒系集落刺激因子（G-CSF）。觀察比較兩組的療效;兩組治療前、治療后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下的營(yíng)養(yǎng)狀況量化評(píng)分水平差異;兩組治療前、治療后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容（Hct）及血紅蛋白（HGB）水平變化差異。結(jié)果：研究組緩解比率水平高于對(duì)照組（P<0.05），提示研究組療效更高。研究組治療后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下的營(yíng)養(yǎng)狀況量化評(píng)分水平均比對(duì)照組更高（P均<0.05）。治療后研究組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：RBC、Hct及HGB水平均比對(duì)照組更高（P均<0.05）。結(jié)論：給予慢粒白血病患者聯(lián)合使用G-CSF及rHuEPO治療，可顯著提高患者的臨床療效，提高RBC、Hct、HGB水平，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

關(guān)鍵詞：慢粒白血病;貧血;促紅細(xì)胞生成素;粒系集落刺激因子

慢性粒細(xì)胞白血?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)慢粒白血病）在臨床中十分容易繼發(fā)出現(xiàn)骨髓纖維化，對(duì)患者的正常造血功能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生貧血[1]。與此同時(shí)，因?yàn)槁０籽』颊咝枰L(zhǎng)時(shí)間的接受化療，會(huì)使得患者的貧血程度更進(jìn)一步加重[2]。因此，對(duì)慢粒白血病的貧血情況進(jìn)行及時(shí)的治療干預(yù)，對(duì)提高患者的療效具有十分重要的臨床意義。促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）是機(jī)體腎臟所分泌所產(chǎn)生的一種活性糖蛋白，可以跟機(jī)體血液紅細(xì)胞表面中的紅細(xì)胞生成素（EPO）受體發(fā)生互相結(jié)合，對(duì)骨髓當(dāng)中的紅系造血母細(xì)胞分化及增殖產(chǎn)生刺激，對(duì)骨髓當(dāng)中的紅細(xì)胞干細(xì)胞的分化及生長(zhǎng)產(chǎn)生促進(jìn)作用，從而對(duì)貧血進(jìn)行治療[3]。粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）可以對(duì)粒細(xì)胞的前體細(xì)胞分化及增殖產(chǎn)生刺激作用，同時(shí)還可以對(duì)成熟粒細(xì)胞十分白骨髓產(chǎn)生促進(jìn)作用，還可以增強(qiáng)粒細(xì)胞的功能[4]。本研究選取我院確診并治療的慢粒白血病伴貧血患者82例，聯(lián)合使用G-CSF及rHuEPO。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取我院在2019年3月—2020年6月確診并治療的慢粒白血病伴貧血患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合臨床中對(duì)慢粒白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）均符合臨床中對(duì)貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（3）知情且簽署同意書(shū);（4）年齡范圍：20～50歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腎臟、肝臟、心臟等器官功能不全及障礙者;（2）妊娠期者;（3）哺乳期者;（4）其他類(lèi)型白血病;（5）精神異常者;（6）無(wú)法交流及溝通者。 研究組41例，平均年齡（34.2±1.6）歲，男性∶女性為25∶16;對(duì)照組41例，平均年齡（34.3±1.4）歲，男性∶女性為24∶17。兩組的基礎(chǔ)資料未發(fā)現(xiàn)存在顯著差異（P>0.05），且倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)此次研究。

1.2?方法

兩組均使用DA方案及HA方案來(lái)進(jìn)行治療，具體方法為：DA方案：第1～3 d：柔紅霉素，靜滴，40 mg/d;第1～7 d：阿糖胞苷，靜滴，200 mg/d。HA方案：第1～7 d：高三尖杉酯堿，靜滴，3 mg/d;第1～7 d：靜滴，阿糖胞苷200 mg/d。

對(duì)照組使用rHuEPO。用法用量：皮下注射，150 U/（kg·次），3次/周，給予患者連續(xù)使用4周為1療程。研究組聯(lián)合使用G-CSF。rHuEPO的用法用量與對(duì)照組一致。G-CSF用法用量：在患者化療結(jié)束后的第1 d開(kāi)始使用G-CSF，皮下注射，劑量：150 μg/d，停藥指征：患者的中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>1.5×109/L時(shí)，或者外周血白細(xì)胞水平>2.5×109/L時(shí)停藥。

1.3?觀察指標(biāo)

1.3.1?兩組的療效?通過(guò)緩解比率水平來(lái)進(jìn)行評(píng)估;評(píng)估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解：經(jīng)過(guò)治療之后，患者的骨髓檢測(cè)結(jié)果提示，原始細(xì)胞水平<0.05，且各系細(xì)胞比例正常，沒(méi)有發(fā)生形態(tài)學(xué)方面的改變、沒(méi)有出現(xiàn)發(fā)育異常;治療后絕對(duì)中性粒細(xì)胞水平≥1.5×109/L，血紅蛋白（HGB）水平>110 g/L;②部分緩解：與治療前相比，患者的原始骨髓細(xì)胞降低超過(guò)（包括）50%;③進(jìn)步：經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療之后，患者的病情沒(méi)有出現(xiàn)進(jìn)展，但是沒(méi)有到達(dá)“部分緩解”的標(biāo)準(zhǔn);④無(wú)效：患者經(jīng)治療后相關(guān)的臨床體征及癥狀都沒(méi)有發(fā)生改善，甚至較治療前更為加重[7]。有效比率（%）=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總研究例數(shù)×100%。

1.3.2?兩組治療前、治療后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下的營(yíng)養(yǎng)狀況量化評(píng)分水平差異?評(píng)估量表：整體主觀營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 （PG-SGA）量表[8]。PG-SGA量表主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：第一部分由患者或者患者家屬來(lái)進(jìn)行填寫(xiě)，主要內(nèi)容包括身體功能、活動(dòng)情況、相關(guān)攝入飲食的癥狀、目前及過(guò)去的進(jìn)食狀況、近期及遠(yuǎn)期的體重水平變化;第二部分由臨床醫(yī)護(hù)人員來(lái)進(jìn)行填寫(xiě)，主要內(nèi)容包括體格檢查、應(yīng)激狀態(tài)及對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響的相關(guān)疾病。對(duì)上述相關(guān)指標(biāo)實(shí)施綜合性的評(píng)估，定量分析患者在治療前、治療后的營(yíng)養(yǎng)狀況，患者的得分越高提示其存在更為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。評(píng)分范圍：①0～1分：提示不需要對(duì)患者進(jìn)行臨床干預(yù)，定期給予患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估即可;②2～3分：提示患者需要有臨床醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師來(lái)對(duì)患者及患者家屬針對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入情況進(jìn)行指導(dǎo)教育，同時(shí)依據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床癥狀表現(xiàn)情況來(lái)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù);③4～8分：提示患者存在著營(yíng)養(yǎng)不良，需要接受對(duì)癥干預(yù)及營(yíng)養(yǎng)干預(yù);④≥9分：提示患者存在著嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥干預(yù)。

1.3.3?兩組治療前、治療后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容（Hct）及血紅蛋白（HGB）水平變化差異。兩組治療前、治療后采集肘部靜脈樣本血液約3 mL，使用全自動(dòng)血液檢測(cè)儀來(lái)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.2進(jìn)行資料及數(shù)據(jù)的整合，%計(jì)數(shù)類(lèi)資料使用χ2檢驗(yàn);±s計(jì)量類(lèi)資料使用t檢驗(yàn);P<0.05存在顯著差異。

2?結(jié)果與分析

2.1?緩解比率

研究組緩解比率水平高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2?營(yíng)養(yǎng)狀況量化評(píng)分水平

研究組治療后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下的營(yíng)養(yǎng)狀況量化評(píng)分水平均比對(duì)照組更高（P均<0.05）（表2）。

2.3?相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

治療后研究組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：RBC、Hct及HGB水平均比對(duì)照組更高（P均<0.05）（表3）。

3?討論

慢粒白血病繼發(fā)骨髓纖維化之后的一種典型臨床癥狀就是貧血，導(dǎo)致貧血發(fā)生原因多種多樣，首要的原因?yàn)槁０籽”旧?，慢粒白血病患者因?yàn)楦叨仍鲋沉＜?xì)胞系，使得機(jī)體相對(duì)減少增殖紅細(xì)胞系，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)導(dǎo)致發(fā)生貧血。除此之外，慢粒白血病個(gè)體因素（如腫瘤侵犯骨髓、化療及先天性的貧血等）都是導(dǎo)致患者發(fā)生貧血的重要原因，而增殖的骨髓纖維組織會(huì)縮小紅細(xì)胞的造血面積，這也是導(dǎo)致慢粒白血病患者發(fā)生貧血的一項(xiàng)重要因素[9]?；煼矫妫?yàn)榛熕幬锞哂幸欢ǘ拘约胺派湫?，?huì)減少機(jī)體生成促紅細(xì)胞;可能化療不會(huì)導(dǎo)致貧血，但是化療會(huì)使得患者已有的貧血情況進(jìn)一步加重，對(duì)患者的治療效果及依從性產(chǎn)生影響。

依據(jù)目前臨床中的現(xiàn)代治療理念，對(duì)慢粒白血病伴貧血患者在進(jìn)行治療的過(guò)程當(dāng)中，既需要對(duì)患者的病情進(jìn)行有效的控制，使得生命盡可能的延長(zhǎng);同時(shí)還需要對(duì)患者的精神、飲食及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行充分地考慮[10]。臨床中傳統(tǒng)對(duì)慢粒白血病伴貧血患者進(jìn)行治療時(shí)的常用方法為輸注紅細(xì)胞懸液，但是輸注紅細(xì)胞懸液存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，比如非溶血性及溶血性的輸血反應(yīng)，降低免疫力等。異體蛋白的輸注也會(huì)導(dǎo)致患者的免疫功能顯著降低，降低的免疫功能是患者導(dǎo)致感染甚至致命的一項(xiàng)重要原因。

綜上，慢粒白血病患者因?yàn)闃O度增殖的粒細(xì)胞，會(huì)使得機(jī)體減少增殖紅細(xì)胞系，這是導(dǎo)致貧血發(fā)生其中一個(gè)主要原因;而另一個(gè)重要原因就是減少的EPO。在包括人類(lèi)的哺乳動(dòng)物當(dāng)中，EPO總量可以對(duì)紅細(xì)胞數(shù)量產(chǎn)生調(diào)控作用，EPO是由腎臟近曲小管周?chē)拈g質(zhì)細(xì)胞合成的糖蛋白。在成人機(jī)體當(dāng)中，腎臟負(fù)責(zé)合成絕大部分的rHuEPO，其余的小部分由肝臟來(lái)進(jìn)行合成，主要是通過(guò)紅細(xì)胞持續(xù)的低水平下來(lái)產(chǎn)生，但是一旦提高合成rHuEPO，就會(huì)使得機(jī)體加快生成紅細(xì)胞的速度，從而改善患者的貧血情況[11-12]。

本次研究結(jié)果提示，研究組緩解比率水平高于對(duì)照組（P<0.05）。慢粒白血病伴貧血患者的治療關(guān)鍵是一定要盡快地恢復(fù)患者的造血功能。G-CSF屬于一種造血生長(zhǎng)因子，能夠?qū)C(jī)體內(nèi)造血干細(xì)胞的分化、增殖及成熟產(chǎn)生有效的促進(jìn)作用，進(jìn)而使患者骨髓可以更快地恢復(fù)造血功能。其主要的作用機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：第一，能夠?qū)C(jī)體當(dāng)中的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生促進(jìn)作用，使其釋放更多的白細(xì)胞堿性磷酸酶及花生四烯酸，產(chǎn)生超氧陰離子;第二，對(duì)機(jī)體當(dāng)中的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，使其發(fā)生分化及增殖，使得成熟細(xì)胞加強(qiáng)其吞噬功能夠;第三，使得白細(xì)胞的粘附功能進(jìn)一步加強(qiáng)，發(fā)揮抗感染的效果[13]。由此可見(jiàn)，對(duì)于慢粒白血病伴貧血患者，使用G-CSF進(jìn)行治療具有積極的重要臨床意義。本次研究提示，治療后研究組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（RBC、Hct、HGB水平）均比對(duì)照組更高（P均<0.05）。結(jié)果提示，聯(lián)合使用G-CSF及rHuEPO進(jìn)行治療，可以顯著改善患者的貧血現(xiàn)象，改善相關(guān)指標(biāo)水平及癥狀，應(yīng)用價(jià)值較高。

臨床中較多研究的主要為實(shí)體腫瘤的營(yíng)養(yǎng)狀況，針對(duì)白血病營(yíng)養(yǎng)狀況的研究較為少見(jiàn)。在對(duì)白血病患者進(jìn)行診療的過(guò)程當(dāng)中，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比率較高，所以，十分有必要給予白血病患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估來(lái)觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[14]。導(dǎo)致白血病患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因可能跟疾病本身及化療不良反應(yīng)之間存在關(guān)系，有部分白血病患者在接受臨床治療的過(guò)程中就需要接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)支持，而良好的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于提高白血病患者的免疫能力、減少白血病患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都具有積極的臨床意義。PG-SGA量表是在1994年由美國(guó)科學(xué)家所提出的，是臨床中目前廣泛應(yīng)用的一個(gè)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估量表，其不僅僅屬于一個(gè)量化性的指標(biāo)，同時(shí)還存在指標(biāo)的定義，可以對(duì)臨床的治療干預(yù)產(chǎn)生一定的指導(dǎo)作用[15]。本研究提示，研究組治療后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下的營(yíng)養(yǎng)狀況量化評(píng)分水平均比對(duì)照組更高（P均<0.05）。結(jié)果提示，聯(lián)合使用G-CSF及rHuEPO治療可顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，給予慢粒白血病患者聯(lián)合使用G-CSF及rHuEPO治療，可顯著提高患者的臨床療效，提高RBC、Hct、HGB水平，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

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