許曉曉，呂 莎

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 貴陽 550004）

宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence）是指宮頸的纖維組織、彈性纖維及平滑肌較少，或?qū)m頸內(nèi)口的纖維組織斷裂，出現(xiàn)進(jìn)行性、無痛性宮頸縮短、擴(kuò)張、展平及漏斗狀宮頸，導(dǎo)致子宮峽部括約肌的功能異常，使宮頸出現(xiàn)病理性擴(kuò)張和松弛的一種婦科疾病。2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（the Soci-ety of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）頒布了最新版《No.373宮頸機(jī)能不全與宮頸環(huán)扎術(shù)臨床實(shí)踐指南》。該指南在包括PubMed等多個數(shù)據(jù)庫中使用“宮頸機(jī)能不全”、“宮口擴(kuò)張”等主題詞或關(guān)鍵詞，對2018年6月以前發(fā)表的多篇研究文獻(xiàn)（語言不限，包括系統(tǒng)回顧、隨機(jī)對照試驗(yàn)及觀察研究等文獻(xiàn)）進(jìn)行檢索，旨在為宮頸機(jī)能不全診斷、治療的個體化選擇提供參考意見[1]。宮頸機(jī)能不全女性宮頸的解剖結(jié)構(gòu)或功能存在異常，在妊娠期間易出現(xiàn)早產(chǎn)或復(fù)發(fā)性晚期流產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前臨床上治療宮頸機(jī)能不全唯一有效的術(shù)式[2]。根據(jù)治療時機(jī)的不同，可將該術(shù)式分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。本文主要是比較對宮頸機(jī)能不全孕婦進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2017年6月至2019年12月期間我院收治的65例宮頸機(jī)能不全孕婦作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有無痛性晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史；孕前進(jìn)行超聲檢查顯示存在漏斗狀宮頸或?qū)m頸能通過8號擴(kuò)宮棒；孕早期宮頸陰道段寬＜0.5 cm或缺如，進(jìn)行超聲檢查顯示宮頸內(nèi)口寬＞1.5 cm，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張呈“Y”“U”或“V”型，或?qū)m頸長＜25 mm。2）單胎妊娠。3）具有進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)的指征。4）自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）發(fā)生胎膜早破。2）存在以下宮內(nèi)感染跡象：體溫≥37.4℃，心率≥100次/min，宮體有壓痛感，進(jìn)行血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L，陰道分泌物有異味。3）合并有泌尿系統(tǒng)感染。4）胎兒存在致死性先天畸形。5）合并有嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥。根據(jù)手術(shù)時機(jī)的不同將其分為預(yù)防組（n=36，無先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)的癥狀）與對照組（n=29，有先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)的癥狀）。兩組孕婦的一般資料（除孕次、中期妊娠流產(chǎn)次數(shù)及手術(shù)時的孕周外）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較（±s）

表1 兩組孕婦一般資料的比較（±s）

組別 年齡（歲） 孕次（次） 中期妊娠流產(chǎn)次數(shù)（次） 早產(chǎn)次數(shù)（次） 足月產(chǎn)次數(shù)（次） 手術(shù)時的孕周（周）預(yù)防組（n=36） 30.4±2.8 3.1±0.9 0.6±0.6 0.2±0.4 0.2±0.4 17.2±1.4對照組（n=29） 30.2±3.2 2.4±0.9 0.2±0.4 0.1±0.2 0.1±0.4 20.3±2.4 t值 0.272 2.904 3.138 1.525 0.314 -5.944 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2 方法

對預(yù)防組孕婦進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，即在其未出現(xiàn)早產(chǎn)或流產(chǎn)先兆時進(jìn)行手術(shù)。對對照組孕婦與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，即在其出現(xiàn)早產(chǎn)或流產(chǎn)先兆時進(jìn)行手術(shù)，具體的手術(shù)方法如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備方法 入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括血型檢查、血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、電解質(zhì)檢查、凝血功能檢查、C反應(yīng)蛋白檢測、陰道分泌物檢查、產(chǎn)科超聲檢查（包括測量宮頸管長度、宮頸內(nèi)口寬度、孕囊/胎囊的位置）等。術(shù)前不為預(yù)防組孕婦常規(guī)使用宮縮抑制劑，對照組孕婦存在先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)的情況，故術(shù)前為其應(yīng)用硫酸鎂注射液（規(guī)格：10 mL:2.5 g；給藥途徑和劑量：靜脈滴注，0.9%生理鹽水500 mL+硫酸鎂30 mL，30滴/min），以抑制其宮縮。若孕婦存在陰道分泌物異常的情況，術(shù)前需采用相應(yīng)的藥物對其進(jìn)行局部對癥治療。

1.2.2 手術(shù)方法 對兩組孕婦均進(jìn)行硬膜外麻醉，麻醉起效后使其保持頭低臀高的膀胱截石位。用碘伏依次對其外陰、陰道、宮頸進(jìn)行消毒，并鋪無菌巾。采用窺陰器或陰道拉鉤充分暴露宮頸，隨后對其實(shí)施改良的Macdonald宮頸環(huán)扎術(shù)，具體的操作方法是：用卵圓鉗向下輕輕地牽引宮頸，在靠近陰道穹窿部位宮頸內(nèi)口的水平處用5號愛惜邦不可吸收縫合線從宮頸11點(diǎn)處進(jìn)針，從9點(diǎn)處出針（穿過2/3宮頸肌層，不穿透宮頸管黏膜）。在宮頸相同水平位置的8點(diǎn)處進(jìn)針，從6點(diǎn)處出針。從宮頸的5點(diǎn)處進(jìn)針，從3點(diǎn)半處出針。最后在宮頸的3點(diǎn)處進(jìn)針，從1點(diǎn)處出針。該縫線自帶的縫針細(xì)小且縫線質(zhì)地柔軟、抗張力性好，不會割傷宮頸，故無需使用橡皮管。將縫線緩慢收緊，在陰道前穹窿處打結(jié)，以縮緊宮頸內(nèi)口，宮頸的松緊度以能容納成年人1個小指尖為宜。在縫線尾端打10個結(jié)以防線結(jié)松開，留尾線1.5～2.0 cm，以便于日后拆線。

1.2.3 術(shù)后處理方法 1）術(shù)后囑孕婦臥床休息24 h，進(jìn)食無渣的半流質(zhì)食物，保持外陰的清潔，并為其預(yù)防性使用抗生素24～48 h。2）讓孕婦口服地屈孕酮片（規(guī)格為10 mg/片，每隔8 h服用一次），為其靜脈滴注硫酸鎂注射液（用法同上），以抑制其子宮收縮。3）術(shù)后第2天，若孕婦無宮縮、陰道流血等癥狀可出院，出院后繼續(xù)口服地屈孕酮片2～3 d。4）若孕婦存在持續(xù)性不規(guī)律宮縮或出血的情況，可采用醋酸阿托西班注射液（規(guī)格為0.9 mL:6.75 mg/支）對其進(jìn)行治療，具體的用藥方案是：（1）靜脈推注1支此藥，推注的時間≥1 min。（2）將89.1 mL的生理鹽水和11支此藥（總劑量為9.9 mL）配制成99 mL的第一瓶藥液，先用72 mL的藥液對孕婦進(jìn)行靜脈滴注，滴速為24 mL/h，共滴注3 h，將剩余27 mL藥液的滴速調(diào)慢（8 mL/h）。（3）將11支此藥配成第二瓶藥液（配制方法同上），以8 mL/h的滴速進(jìn)行靜脈滴注。（4）將11支此藥配成第三瓶藥液（配制方法同上），以8 mL/h的滴速進(jìn)行靜脈滴注。（5）將11支此藥配成第四瓶藥液（配制方法同上），以8 mL/h的滴速進(jìn)行靜脈滴注。（6）將4支此藥配成第五瓶藥液（配制方法同上），以8 mL/h的滴速進(jìn)行靜脈滴注。5）術(shù)后若孕婦宮縮頻繁或出現(xiàn)有規(guī)律的宮縮，且經(jīng)積極的保胎治療無效，需拆除縫線對其進(jìn)行引產(chǎn)。6）囑孕婦術(shù)后在整個孕期禁止過性生活，在孕36～38周即住院待產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦手術(shù)的基本情況。比較兩組孕婦手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后住院的時間、拆線時的孕周、分娩時的孕周及妊娠結(jié)局（包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及新生兒存活的情況）。胎兒娩出后存活≥28 d視為新生兒存活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 26.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦手術(shù)的基本情況

兩組孕婦均順利地完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無孕婦發(fā)生大出血、發(fā)熱、鄰近組織器官（如膀胱、腸管）損傷等并發(fā)癥。

2.2 兩組孕婦手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院時間的比較

與對照組孕婦相比，預(yù)防組孕婦手術(shù)的時間和術(shù)后住院的時間均更短，其術(shù)中的出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組孕婦手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院時間的比較（±s）

表2 兩組孕婦手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院時間的比較（±s）

組別 手術(shù)的時間（min）術(shù)中的出血量（mL）術(shù)后住院的時間（d）預(yù)防組（n=36）14.2±1.0 6.9±2.3 3.6±1.0對照組（n=29）17.5±2.7 17.1±5.6 9.2±2.9 t值 -6.126 -9.178 -9.954 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組孕婦拆線時的孕周及分娩時孕周的比較

與對照組孕婦相比，預(yù)防組孕婦拆線時的孕周和分娩時的孕周均更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組孕婦拆線時的孕周及分娩時孕周的比較（周，±s）

表3 兩組孕婦拆線時的孕周及分娩時孕周的比較（周，±s）

組別 拆線時的孕周 分娩時的孕周預(yù)防組（n=36） 34.2±4.9 34.6±5.2對照組（n=29） 30.4±5.9 30.4±5.9 t值 2.729 2.968 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較

兩組孕婦足月產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組孕婦相比，預(yù)防組孕婦流產(chǎn)的發(fā)生率更低，其新生兒的存活率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 組孕婦妊娠結(jié)局的比較[例（%）]

3 討論

宮頸機(jī)能不全的女性宮頸峽部括約肌結(jié)構(gòu)異常及功能缺失，無法承受孕中晚期來自宮腔的重力，致使宮頸下端延伸、拉長、擴(kuò)張，最終可導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。既往有中期流產(chǎn)史的女性宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率約為8%[3]。引起宮頸機(jī)能不全的因素主要包括宮頸先天性發(fā)育異常、后天性損傷（如產(chǎn)傷或冷刀錐切術(shù)損傷）及藥物因素等[4]。臨床上關(guān)于宮頸機(jī)能不全的診斷至今仍存在爭議。目前臨床上診斷宮頸機(jī)能不全的方法包括：子宮輸卵管造影測定宮頸管的寬度、用8號擴(kuò)宮棒測試能否無阻力通過宮頸管、經(jīng)宮頸峽部牽拉球囊或Foley導(dǎo)尿管進(jìn)行施力評估、經(jīng)陰道超聲檢查等。但上述方法均不能作為客觀診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床上診斷宮頸機(jī)能不全主要是依靠患者的綜合病史、典型臨床表現(xiàn)及超聲檢查結(jié)果[5]。宮頸機(jī)能不全的治療方法分為手術(shù)療法和保守療法。保守療法包括臥床休息、放置子宮托等，療效一般[6-7]。手術(shù)療法主要為宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)既能為弱化的宮頸結(jié)構(gòu)提供一定程度的機(jī)械承載支持，又能保持宮頸的長度，保留宮頸黏液栓，對于延長孕婦妊娠的時間具有重要的意義[2]。預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)適用于有病史指征（有一次或多次晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史）、超聲檢查指征（存在非偶發(fā)性的妊娠24周前宮頸長度＜25 mm）且尚未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)征象的孕婦。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)通常作為孕婦孕期出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張后的緊急治療手段，手術(shù)指征包括宮頸擴(kuò)張＞1～2 cm，無明顯宮縮，無絨毛膜羊膜炎[1-2]。進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)可能引起的并發(fā)癥有宮頸疼痛、出血、鄰近組織器官損傷、宮腔感染、宮頸撕裂等，還可能促進(jìn)子宮收縮，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)不良的妊娠結(jié)局[8]。為了減少宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥，進(jìn)一步深入研究手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)非常必要。本研究的結(jié)果顯示，與對照組孕婦相比，預(yù)防組孕婦手術(shù)的時間和術(shù)后住院的時間均更短，其術(shù)中的出血量更少，拆線時及分娩時的孕周均更大，流產(chǎn)的發(fā)生率更低，其新生兒的存活率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，與對宮頸機(jī)能不全孕婦進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)相比，對其進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的效果更好。究其原因主要是，本研究中預(yù)防組孕婦尚未出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)的癥狀，而對照組孕婦已出現(xiàn)宮口擴(kuò)張、陰道流血甚至羊膜囊突出等流產(chǎn)或早產(chǎn)的癥狀和體征，手術(shù)操作更為困難，且需要使用保胎藥物進(jìn)行治療，其住院觀察的時間更長。張興威等[9]研究顯示，46例接受緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦手術(shù)的平均時間為（20.12±2.83）min，術(shù)中平均的出血量為（18.23±3.55）mL。這與本研究的結(jié)果相近。與進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)相比，進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的難度更大，且易誘發(fā)強(qiáng)烈的宮縮，引起宮頸裂傷、離斷、胎膜早破、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。但與對宮頸機(jī)能不全孕婦進(jìn)行保守治療相比，對其進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)仍具有明顯的優(yōu)勢[10]。無論是進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)還是緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后均建議為孕婦使用硫酸鎂、地屈孕酮片等宮縮抑制劑[11]。有報(bào)道稱，對宮頸機(jī)能不全孕婦進(jìn)行羊水培養(yǎng)的陽性率可高達(dá)51%[12]。因此建議對宮頸機(jī)能不全孕婦進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)后為其預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以防其發(fā)生宮腔感染[11]。為避免孕婦術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，可讓無癥狀的孕婦適當(dāng)下床活動，囑臥床的孕婦經(jīng)常翻身并活動四肢。若孕婦術(shù)后存在血液高凝的狀態(tài)，需適當(dāng)為其應(yīng)用低分子肝素[13]。此外，宮頸機(jī)能不全孕婦妊娠期糖尿病和亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率明顯高于健康孕婦，故應(yīng)對此類孕婦進(jìn)行規(guī)律及嚴(yán)格的產(chǎn)檢，以降低其妊娠期糖尿病和亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率[14]。

綜上所述，與對宮頸機(jī)能不全孕婦進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)相比，對其進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)能縮短手術(shù)及術(shù)后住院的時間，減少其術(shù)中的出血量，延長其孕周，降低其流產(chǎn)的發(fā)生率，提高其新生兒的存活率。對于符合宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)的孕婦，我們建議在孕12～18周對其實(shí)施預(yù)防性宮頸環(huán)扎。若宮頸機(jī)能不全孕婦就診時的孕周＞18周，則根據(jù)其具體情況而定，但不建議等到其出現(xiàn)癥狀后再進(jìn)行處理。另外，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對于已出現(xiàn)宮口開大、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)的孕婦來說是直接而有效的治療手段。