蔡 艷

（德江縣人民醫(yī)院，貴州 銅仁 565200）

宮腔粘連是由炎癥反應(yīng)或手術(shù)等因素?fù)p傷子宮內(nèi)膜的基底層所引發(fā)的一系列癥狀。該病患者主要的臨床表現(xiàn)為不孕、反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)及月經(jīng)稀少等[1]。進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是臨床上治療宮腔粘連、恢復(fù)該病患者宮腔形態(tài)的常用手術(shù)。該手術(shù)可在宮腔鏡的直視下充分地分離患者宮腔的粘連帶，使其宮腔的形態(tài)恢復(fù)正常，并可促進(jìn)其月經(jīng)的恢復(fù)。不過，相關(guān)的研究報道指出，用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)對患者進(jìn)行治療后，其病情的復(fù)發(fā)率較高。其原因?yàn)?，進(jìn)行該手術(shù)的過程需使用電切刀。電切刀的電切效應(yīng)可對患者的宮腔造成熱損傷，加之術(shù)后病理性修復(fù)可導(dǎo)致瘢痕的形成，故術(shù)后若不采取措施保護(hù)其子宮內(nèi)膜，其易因子宮內(nèi)膜變薄、修復(fù)的時間延長而發(fā)生宮腔再粘連。目前，臨床上通常采用術(shù)后服用雌激素、孕激素的方法預(yù)防接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生再粘連，同時為其放置宮內(nèi)節(jié)育器或向其宮腔內(nèi)注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉。宮內(nèi)節(jié)育器可通過阻擋宮腔內(nèi)的創(chuàng)面發(fā)生黏附而發(fā)揮預(yù)防再粘連的作用。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉具有良好的潤滑作用，可減少宮腔內(nèi)切口中纖維細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)宮腔內(nèi)切口的愈合[2]。本文以2020年8月至2021年6月期間在德江縣人民醫(yī)院接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的96例宮腔粘連患者為研究對象，分析用三種措施預(yù)防這類患者術(shù)后發(fā)生再粘連的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的96例宮腔粘連患者為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。2）術(shù)前對其進(jìn)行檢查的結(jié)果顯示，其存在子宮性閉經(jīng)。3）臨床資料完整。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等可導(dǎo)致陰道異常流血的疾病。2）合并有糖尿病及心血管疾病。3）合并有認(rèn)知功能障礙或精神疾病，無法進(jìn)行正常的溝通。4）存在由結(jié)核、腫瘤等因素導(dǎo)致的宮腔粘連。5）存在使用雌激素、孕激素的禁忌證。6）存在使用宮內(nèi)節(jié)育器與醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉的禁忌證。7）中途退出本次研究。按照治療方法的不同將這96例患者分為A組（30例）、B組（32例）和C組（34例）。三組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。三組患者的一般資料詳見表1。

表1 三組患者一般資料的對比

1.2 方法

術(shù)后，用雌激素、孕激素對三組患者進(jìn)行治療。具體的治療方法為：術(shù)后第1d，指導(dǎo)患者口服雌激素（戊酸雌二醇），每次服1～2 mg，每日服1次，連服21d。從開始服藥的第11 d起，指導(dǎo)患者加服孕激素（黃體酮膠囊），每日服50～100mg。以21 d為1個治療周期，共治療2～3個周期。在此基礎(chǔ)上，為A組患者放置宮內(nèi)節(jié)育器。具體的方法為：指導(dǎo)患者取膀胱截石位，利用宮腔鏡觀察其宮腔的大小，為其選擇符合其宮腔情況的金屬節(jié)育器。用鴨嘴鉗為患者擴(kuò)張陰道，置入節(jié)育器，將節(jié)育器推送至其宮腔的底部。為B組患者向?qū)m腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉。具體的方法為：使用專門的軟管向患者的宮腔內(nèi)注入3mL 的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉。為C組患者放置宮內(nèi)節(jié)育器并向?qū)m腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉。具體的方法為：先用專門的軟管向患者的宮腔內(nèi)注入3mL的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，再將適合的宮內(nèi)節(jié)育器推送至其宮腔的底部。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對三組患者進(jìn)行3個月的隨訪，觀察對比其月經(jīng)的恢復(fù)情況及宮腔再粘連的發(fā)生情況。依據(jù)三組患者的月經(jīng)量對其月經(jīng)的恢復(fù)情況進(jìn)行評分[4]?；颊叩脑陆?jīng)量恢復(fù)正常，計(jì)0分；患者的月經(jīng)量≤正常月經(jīng)量的50%，則計(jì)1分；患者的月經(jīng)量過少或呈點(diǎn)滴狀，計(jì)2分；患者閉經(jīng)，計(jì)4分。通過對三組患者進(jìn)行宮腔鏡檢查觀察其宮腔的形態(tài)，判斷其是否發(fā)生再粘連。再粘連的類型主要包括中央型粘連（即子宮前后壁發(fā)生粘連）、周圍型粘連（即子宮底與子宮側(cè)壁發(fā)生粘連）及混合型粘連（即子宮各壁均發(fā)生粘連）[5]。治療6個月后，再次對三組患者進(jìn)行隨訪，了解其妊娠成功的情況。依據(jù)對患者進(jìn)行妊娠期超聲檢查的結(jié)果及胎心的搏動情況判斷其妊娠是否成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后三組患者月經(jīng)恢復(fù)情況評分的對比

治療前，三組患者月經(jīng)恢復(fù)情況的評分相比，P＞0.05。治療后，三組患者月經(jīng)恢復(fù)情況的評分均低于治療前，其中C組患者月經(jīng)恢復(fù)情況的評分均低于A組及B組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前后三組患者月經(jīng)恢復(fù)情況評分的對比（分，±s）

表2 治療前后三組患者月經(jīng)恢復(fù)情況評分的對比（分，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組（n=30）2.05±0.73 1.55±0.53 2.771 0.025 B組（n=32）1.98±0.80 1.49±0.32 2.844 0.023 C組（n=34）2.10±0.51 0.90±0.45 8.822 0.001 t值 0.323 4.674 P值 0.624 0.020

2.2 治療后三組患者宮腔再粘連發(fā)生情況的對比

治療后，C組患者宮腔再粘連的總發(fā)生率均低于A組及B組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 治療后三組患者宮腔再粘連發(fā)生情況的對比

2.3 術(shù)后三組患者妊娠成功情況的對比

術(shù)后，三組患者中妊娠成功患者的占比相比，P＞0.05。詳見表4。

表4 術(shù)后三組患者妊娠成功情況的對比[例（%）]

3 討論

目前，臨床上主要采用戊酸雌二醇等激素類藥物、放置宮內(nèi)節(jié)育器、向?qū)m腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉等方法對接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的患者進(jìn)行預(yù)防術(shù)后再粘連的治療[6]。應(yīng)用戊酸雌二醇可為患者受損的子宮內(nèi)膜創(chuàng)造良好的修復(fù)條件，促進(jìn)其子宮內(nèi)膜的修復(fù)，預(yù)防其發(fā)生術(shù)后再粘連[7]。宮內(nèi)節(jié)育器是應(yīng)用頻率較高的預(yù)防宮腔粘連材料，將其放置在患者的宮腔內(nèi)可有效地隔離其宮腔內(nèi)的創(chuàng)面，避免創(chuàng)面發(fā)生粘連[8]。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉是一種具有良好的潤滑性與高度黏彈性的天然直鏈多糖，其成分主要為糖醛酸己糖胺。將該藥放置在患者的宮腔后，其可與宮腔的創(chuàng)面緊密地結(jié)合，從而可發(fā)揮屏障作用，減輕宮腔局部的炎癥反應(yīng)，預(yù)防宮腔再粘連的發(fā)生[9]。不過，有研究報道指出，為接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的患者放置宮內(nèi)節(jié)育器或注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉后，其再粘連的發(fā)生率仍較高，且其月經(jīng)恢復(fù)的效果不佳[10]。其原因可能為，宮內(nèi)節(jié)育器的體積有限，在隔離宮腔內(nèi)的創(chuàng)面時存在一定的局限性。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉的固定效果較差，可自行經(jīng)患者的陰道流出[11-12]。

通過進(jìn)行本次研究可知，為接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的患者在應(yīng)用雌激素、孕激素的同時放置宮內(nèi)節(jié)育器、注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉可顯著降低其再粘連的發(fā)生率。這是因?yàn)?，放置宮內(nèi)節(jié)育器可有效地固定醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，撐開其生物防粘連膜，增加其作用面積，充分發(fā)揮填充與支撐宮腔的作用，從而可有效地分離子宮的前后壁，預(yù)防患者發(fā)生再粘連。雌激素、孕激素對子宮內(nèi)膜的生長具有促進(jìn)作用，可加快子宮內(nèi)膜生長的速度，預(yù)防宮腔再粘連的發(fā)生[13]。

通過進(jìn)行本次研究可知，為接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的患者在使用雌激素、孕激素的同時放置宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，可顯著改善其月經(jīng)的情況，促進(jìn)其月經(jīng)恢復(fù)正常。這是因?yàn)?，放置宮內(nèi)節(jié)育器可充分地填充、支撐宮腔，使宮腔恢復(fù)正常的狀態(tài)。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉可抑制炎性細(xì)胞的激活和聚集，減少創(chuàng)面的滲出，從而可起到局部止血的作用。該藥還可通過抑制成纖維細(xì)胞的生成，破壞膠原纖維增生與疤痕形成的環(huán)境，保證創(chuàng)面的良好愈合。該藥形成的大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可發(fā)揮屏障隔絕的作用，以化學(xué)性支架的狀態(tài)長時間地保護(hù)患者的子宮內(nèi)膜，修復(fù)其宮腔黏膜，加快其月經(jīng)恢復(fù)的速度[14]。不過，大部分患者術(shù)后子宮內(nèi)膜的厚度較薄，宮內(nèi)節(jié)育器的放置面積有限，故其易出現(xiàn)節(jié)育器嵌頓的現(xiàn)象。因此，不建議單用放置宮內(nèi)節(jié)育器的方式預(yù)防接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生宮腔再粘連。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉存在易被患者的機(jī)體吸收、阻斷宮腔與創(chuàng)面的時間較短等弊端。部分患者術(shù)后使用該藥后仍可發(fā)生宮腔再粘連。同時為患者放置宮內(nèi)節(jié)育器與醫(yī)用透明質(zhì)酸可有效解決上述的問題。放置宮內(nèi)節(jié)育器可充分地支撐宮腔，使宮腔與創(chuàng)面之間保持一定的距離。即使醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉被患者的機(jī)體所吸收，其屏障作用減弱，宮內(nèi)節(jié)育器仍可持續(xù)地隔離其宮腔，降低其術(shù)后再粘連的發(fā)生率。

通過進(jìn)行本次研究可知，為接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的患者采取放置宮內(nèi)節(jié)育器、向?qū)m腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉、放置宮內(nèi)節(jié)育器并向?qū)m腔內(nèi)注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉三種措施，其術(shù)后妊娠的成功率無顯著的差異性。其原因可能與本次研究的樣本量較小有關(guān)。相關(guān)的研究結(jié)果提示，對重度宮腔粘連患者進(jìn)行宮腔粘連分離術(shù)后，其月經(jīng)情況與宮腔的恢復(fù)情況并不是影響其術(shù)后妊娠成功率的主要因素，其年齡、發(fā)生宮腔粘連的部位、進(jìn)行宮腔操作的次數(shù)等是影響其術(shù)后妊娠成功率的重要因素。另外，患者的精神狀態(tài)、其子宮內(nèi)膜的生長情況、卵子的質(zhì)量等因素均與其術(shù)后妊娠的成功率具有明顯的相關(guān)性。這就需要我們適當(dāng)加大樣本量、基于以上的因素進(jìn)行進(jìn)一步的研究[15]。

綜上所述，為接受宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的患者在應(yīng)用雌激素、孕激素的同時放置宮內(nèi)節(jié)育器、向?qū)m腔內(nèi)注射醫(yī)用透明質(zhì)酸不會提高其術(shù)后妊娠的成功率，但可促進(jìn)其月經(jīng)的恢復(fù)，降低其術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生率。