阮 俠，李 旭，龔亞紅，于春華，譚 剛，黃宇光

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科， 北京 100730)

醫(yī)學(xué)(medical sciences)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，麻醉學(xué)(anesthesiology)更加強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐并重。一名優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生不僅需要具備內(nèi)科醫(yī)生全面認(rèn)識(shí)疾病及評(píng)價(jià)重要臟器功能的能力，還需要具備外科醫(yī)生的快速?zèng)Q斷和動(dòng)手能力，被稱之為“外科系統(tǒng)中的內(nèi)科醫(yī)生”[1]。如何客觀、全面的評(píng)價(jià)麻醉科住院醫(yī)生的各項(xiàng)臨床能力是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(standardized training of residents)中面臨的重要課題。

OSCE(objective-structured clinical examination)是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的簡(jiǎn)稱，是由英國(guó)Harden博士于1975年率先提出的一種臨床綜合能力的評(píng)價(jià)方法，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)(performance based testing，PBT)”，即在模擬臨床場(chǎng)景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)甚至患者來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的綜合能力評(píng)估方法[2]。

本研究擬構(gòu)建麻醉學(xué)OSCE系統(tǒng)并將其應(yīng)用于高年資住院醫(yī)師的考核，研究OSCE在考查麻醉科住院醫(yī)師各項(xiàng)臨床能力中的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年9月及2019年9月共計(jì)44名北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科第三年住院醫(yī)師接受OSCE，其中，男生9人，女生35人。

1.2 方法

1.2.1 制定OSCE框架：參考現(xiàn)行的《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則(2013版)》[3]中麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)基本要求，經(jīng)OSCE考核小組討論，篩選第三年麻醉科住院醫(yī)師需掌握的基本知識(shí)和基本技能，通過模擬口試、模型操作、SP麻醉訪視的方式建立6站式的OSCE體系對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化考核(表1)。

1.2.2 站點(diǎn)設(shè)置與考核流程：OSCE由北京協(xié)和醫(yī)院臨床技能考試中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施，每名住院醫(yī)生根據(jù)排定的順序依次進(jìn)入各考站考核。每站設(shè)置考官2名，考官均由北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科資深教學(xué)老師擔(dān)任。

第1站：模擬口試。考官多次接受美國(guó)麻醉口試培訓(xùn)，掌握口試測(cè)試的臨床病例選擇類型及考官提問的范圍、深度和靈活性，考核小組綜合《麻醉醫(yī)生面試病例集錦》[4]和北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科經(jīng)典病例，建立北京協(xié)和醫(yī)院麻醉口試病例題庫(kù)?？脊?gòu)念}庫(kù)中選取4道病例題進(jìn)行修改、補(bǔ)充、潤(rùn)色，作為備選題目，每名學(xué)生從4個(gè)病例中隨機(jī)抽取1個(gè)進(jìn)行口試測(cè)試，每位考生有5 min閱讀病例時(shí)間，然后由兩名考官共同對(duì)考生進(jìn)行20 min的口試考核。問題涵蓋術(shù)前評(píng)估、術(shù)中管理和術(shù)后隨訪多個(gè)方面?？脊偬釂柨刹幌抻诓±膯栴}，可以根據(jù)考生的回答追加臨床場(chǎng)景進(jìn)行提問。

第2～5站：操作技能。參考《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則(2013版)》，選擇麻醉醫(yī)師必須掌握的4項(xiàng)基本操作技能，包括氣管內(nèi)插管術(shù)、椎管內(nèi)麻醉穿刺術(shù)、深靜脈置管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)。通過模型操作的方式，對(duì)住院醫(yī)師的操作前準(zhǔn)備、操作流程和操作期間注意事項(xiàng)進(jìn)行考查(表1)。

表1 OSCE站點(diǎn)設(shè)置及考核要點(diǎn)Table 1 OSCE stations setting and assessment points

第6站：麻醉訪視。通過對(duì)SP進(jìn)行麻醉前訪談的方式考查住院醫(yī)師詢問病史、麻醉相關(guān)體格檢查、評(píng)估患者病情并制定麻醉計(jì)劃、告知麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并獲取知情同意書的能力及相關(guān)的溝通交流技巧。SP來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)化病人庫(kù)，SP均曾接受嚴(yán)格系統(tǒng)的通過表演模擬患者及對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行合理評(píng)價(jià)的培訓(xùn)。考核小組在考試前與SP交流，詳細(xì)介紹麻醉醫(yī)師的工作性質(zhì)和特點(diǎn)，所扮演病例的既往病史、擬行手術(shù)、患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)心顧慮及麻醉前醫(yī)患交流的評(píng)分要點(diǎn)，并通過場(chǎng)景模擬的方式，使SP熟悉病例特點(diǎn)及麻醉前的醫(yī)患交流方式，并通過預(yù)演改善SP評(píng)分與考官評(píng)分的一致性。

1.2.3 評(píng)分表制定：根據(jù)表1中所列各站點(diǎn)考核要點(diǎn)及麻醉科高年資住院醫(yī)師應(yīng)具備的相應(yīng)能力水平，經(jīng)考核小組討論制定并不斷完善各個(gè)考站的評(píng)分表，每站成績(jī)100分。除麻醉訪視站同時(shí)擁有SP評(píng)分表和考官評(píng)分表外，其余站點(diǎn)均僅有考官評(píng)分表。考試前對(duì)所有考官進(jìn)行統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，以確保其評(píng)分質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將每名考官對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)分取平均值后作為該站點(diǎn)考生得分。取第2～5站成績(jī)平均值作為住院醫(yī)師操作技能成績(jī)。比較住院醫(yī)師模擬口試、操作技能、麻醉訪視3項(xiàng)成績(jī)的差異及相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 OSCE各項(xiàng)成績(jī)間的比較

共44名住院醫(yī)師參加考試，平均成績(jī)均合格(100%)。比較住院醫(yī)師模擬口試、操作技能、麻醉訪視3項(xiàng)成績(jī)發(fā)現(xiàn)，操作技能成績(jī)顯著高于模擬口試和麻醉訪視成績(jī)(P<0.01)，模擬口試成績(jī)顯著低于麻醉訪視成績(jī)(P<0.01)，各站成績(jī)均與平均成績(jī)呈顯著性正相關(guān)關(guān)系(r>0.7)(表2)。

表2 OSCE各項(xiàng)成績(jī)的差異及與總成績(jī)的相關(guān)性Table 2 Scores of OSCE and their correlation with total scores[r(P)]

2.2 OSCE各項(xiàng)成績(jī)相關(guān)性分析

分析OSCE各項(xiàng)成績(jī)的相關(guān)性顯示模擬口試與操作技能，操作技能與麻醉訪視，模擬口試與麻醉訪視成績(jī)間均存在中等程度的正相關(guān)關(guān)系(r=0.3～0.6)(表3)。

表3 OSCE各項(xiàng)成績(jī)間的相關(guān)性

3 討論

根據(jù)2013年12月原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部委發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》精神，我國(guó)逐步建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。而在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，如何對(duì)住院醫(yī)師的臨床能力進(jìn)行考核逐漸成為研究熱點(diǎn)[5]。目前麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一階段考核包含理論考核及臨床技能考核兩個(gè)部分。筆試?yán)碚摽己酥攸c(diǎn)評(píng)估住院醫(yī)師對(duì)知識(shí)的記憶和再認(rèn)識(shí)，但對(duì)臨床醫(yī)師需要具備的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力的評(píng)估效果非常有限。臨床技能考核通常側(cè)重于臨床技能操作及與操作相關(guān)的簡(jiǎn)單提問，同樣無(wú)法真正測(cè)試出住院醫(yī)師在臨床實(shí)際工作中的臨床判斷、臨床思維和溝通協(xié)調(diào)能力。

OSCE考核方式自提出后經(jīng)過逐步完善，對(duì)傳統(tǒng)考試模式中存在的弊端全面優(yōu)化，能夠更加科學(xué)高效地對(duì)住院醫(yī)師的臨床能力進(jìn)行分析和評(píng)估，其專業(yè)性與可行性得到國(guó)內(nèi)外專業(yè)領(lǐng)域中廣大專家的高度認(rèn)同[6-7]。本中心通過多年探索嘗試將OSCE與由SP參與的麻醉訪視和考查住院醫(yī)師診斷處理臨床病例能力的模擬口試相結(jié)合，對(duì)住院醫(yī)師的動(dòng)手能力、溝通能力、應(yīng)急反應(yīng)和對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合判斷能力進(jìn)行全面考查，突破了傳統(tǒng)考試方式的局限性。通過將評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋給住院醫(yī)師，有助于其了解自己的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)，改善住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和目的性，提高培訓(xùn)效果。

在本研究中，住院醫(yī)師的操作技能考試成績(jī)最高，模擬口試成績(jī)最低，提示經(jīng)過3年的規(guī)范化培訓(xùn)，住院醫(yī)師能夠熟練掌握麻醉相關(guān)操作技能，但根據(jù)病例情境做出臨床反應(yīng)判斷的能力仍有待提高，嶄新的考試方式導(dǎo)致住院醫(yī)師適應(yīng)不佳、無(wú)法有效地與考官進(jìn)行溝通交流等也是模擬口試成績(jī)偏低的可能原因，需要在未來(lái)的培訓(xùn)中加強(qiáng)模擬口試相關(guān)練習(xí)。進(jìn)一步分析考試成績(jī)的相關(guān)性可以發(fā)現(xiàn)，各站考試成績(jī)間及與總成績(jī)間均存在相關(guān)性，提示規(guī)培過程中住院醫(yī)師包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、動(dòng)手能力、溝通能力、應(yīng)急反應(yīng)和醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合判斷能力在內(nèi)的各方面臨床能力存在相輔相成的正相關(guān)關(guān)系。

本研究的OSCE體系還有很多方面有待進(jìn)一步改善提高。包括各考站難度調(diào)整，完善細(xì)化評(píng)分細(xì)則，將考核對(duì)象逐步拓展到其他年級(jí)住院醫(yī)師以構(gòu)建形成性的評(píng)價(jià)體系，探索該OSCE在其他醫(yī)院及其他地區(qū)的應(yīng)用等。盡管如此，通過本中心的探索研究可以發(fā)現(xiàn)，OSCE能夠多方面評(píng)價(jià)麻醉科住院醫(yī)師的臨床能力，是麻醉科住院醫(yī)師考核的有效方式。