史維靜，李云青，駱海坤，郝利亞，王麗華，袁耀輝，時(shí)繪繪

（河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái)054000）

缺血性腦卒中是由于患者腦動(dòng)脈狹窄或閉塞，出現(xiàn)腦供血不足導(dǎo)致腦內(nèi)各組織缺血、缺氧而引起的腦組織壞死，是一種常見(jiàn)的腦血管意外，復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率均較高，且預(yù)后差[1]，已成為影響中老年人群健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。血糖升高及糖代謝功能紊亂是各類血管病變發(fā)生的高危因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示，超過(guò)50%的缺血性腦卒中患者會(huì)并發(fā)糖尿病，進(jìn)一步加大治療難度[2]。目前，常規(guī)溶栓、抗血小板、調(diào)血脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液、降血糖、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療手段有一定療效，但起效較慢[3]。氯吡格雷是一種新型血小板聚集抑制劑，對(duì)血小板高度聚集引起的心、腦及其他動(dòng)脈循環(huán)障礙疾病療效顯著[4]。對(duì)于合并糖尿病患者，由于胰島素抵抗作用，可能會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板活性[5]。本研究中探討了氯吡格雷聯(lián)合磺酰脲類降糖藥治療缺血性腦卒中并糖尿病的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；未接受溶栓治療的輕型卒中[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)分≤3分]；合并2型糖尿??；對(duì)本研究治療藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他腦血管病變；病情嚴(yán)重需手術(shù)治療；原發(fā)性神經(jīng)功能損傷；并發(fā)其他疾病影響治療。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：未嚴(yán)格按本研究治療方案服用藥物；基礎(chǔ)資料、臨床檢測(cè)資料缺失或不全；研究未完成時(shí)自動(dòng)退出本研究。

病例選擇與分組：選取我院2018年2月至2020年2月收治的缺血性腦卒中并糖尿病患者107例，按治療方法的不同分為觀察組（54例）和對(duì)照組（53例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)治療聯(lián)合磺酰脲類降糖藥進(jìn)行干預(yù)，給予阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格為每片100 mg），每次1片，每日1次；格列美脲片（貴州天安藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010561，規(guī)格為每片2 mg），每次1片，每日1次，早餐前服用，或格列齊特片（Ⅱ）（華潤(rùn)雙鶴利民藥業(yè)＜濟(jì)南＞有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058875，規(guī)格為每片80 mg），每次1片，每日2次，餐前服用；同時(shí)，給予調(diào)脂固斑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)加用硫酸氫氯吡格雷片[深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格為每片25 mg(按C16H16ClNO2S計(jì))]口服，每次3片，每日1次。兩組均連續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估患者認(rèn)知功能，滿分均為30分，分值越高，表明認(rèn)知功能越好。采用日常生活能力評(píng)定量表（ADL）評(píng)估患者生活質(zhì)量，得分范圍0～100分，分值越高表明患者的生活能力越好。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血各3 mL，抗凝，離心、分離得血清樣本，采用AccuriC6 Plus型多功能流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）檢測(cè)血小板活化功能指標(biāo)CD62和CD63水平。采用PT－3502A多功能全波段酶標(biāo)儀（北京普天新橋技術(shù)有限公司）檢測(cè)患者的血清細(xì)胞因子[血管緊張素Ⅱ（Ang－Ⅱ）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP－9）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）]水平。檢測(cè)試劑盒購(gòu)于安徽深藍(lán)醫(yī)療科技有限公司。統(tǒng)計(jì)患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效判定[7]：顯效，頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等各項(xiàng)癥狀基本消失，MMSE評(píng)分＞24分；有效，各項(xiàng)臨床癥狀均顯著減輕，MMSE評(píng)分為20～24分；無(wú)效，各項(xiàng)臨床癥狀均無(wú)明顯改善，MMSE評(píng)分＜20分?？傆行В斤@效＋有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%）]

表3 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of cognitive function between the two groups（±s，point）

表3 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of cognitive function between the two groups（±s，point）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4和表5同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

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表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%）]

3 討論

糖代謝功能紊亂是糖尿病患者發(fā)生缺血性腦卒中的高危因素，可進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體血液黏度增高、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能受損等病理改變，形成腦血栓，引發(fā)缺血性腦卒中[8]。缺血性腦卒中并糖尿病將進(jìn)一步增加患者的治療難度，腦組織缺血缺氧會(huì)對(duì)神經(jīng)組織功能產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，機(jī)體糖代謝功能紊亂及胰島素抵抗會(huì)影響治療缺血性腦卒中藥物的作用[9]。

表4 兩組患者血小板活化指標(biāo)比較（±s，%）Tab.4 Comparison of platelet activation indexes between the two groups（±s，%）

表4 兩組患者血小板活化指標(biāo)比較（±s，%）Tab.4 Comparison of platelet activation indexes between the two groups（±s，%）

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表5 兩組患者血清細(xì)胞因子水平比較（±s）Tab.5 Comparison of serum cytokine levels between the two groups（X±s）

表5 兩組患者血清細(xì)胞因子水平比較（±s）Tab.5 Comparison of serum cytokine levels between the two groups（X±s）

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本研究中，觀察組患者的臨床療效顯著提升，表明氯吡格雷對(duì)輕型卒中并糖尿病的效果顯著，并未受到糖尿病的影響。氯吡格雷可選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板受體結(jié)合及ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb／Ⅲa復(fù)合物活化，進(jìn)而對(duì)血小板的聚集發(fā)揮較好抑制作用[9]。與阿司匹林聯(lián)用，可從不同途徑發(fā)揮抗血小板聚集作用，提高缺血性腦卒中患者的治療效果[10]。治療后觀察組患者的MMSE，MoCA，ADL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，表明氯吡格雷聯(lián)合治療后可緩解患者的顱內(nèi)缺血、缺氧狀態(tài)，使腦內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)功能逐步恢復(fù)正常，逆轉(zhuǎn)修復(fù)神經(jīng)功能缺損，提高精神狀態(tài)、生活能力等評(píng)分，明顯改善認(rèn)知功能。

血小板活化狀態(tài)也是缺血性腦卒中發(fā)生的高危因素。在某些因素的作用下，血小板體積增大、外形圓球化、致密顆粒增多，稱為血小板活化狀態(tài)，活化后的血小板更易聚集形成微栓子或血栓栓塞性物質(zhì)釋放進(jìn)入血液，誘發(fā)顱內(nèi)血管堵塞，引發(fā)缺血性腦卒中。CD62和CD63均為血小板活化過(guò)程中的重要參數(shù)，血小板活化過(guò)程中其水平明顯升高[11]。本研究中，觀察組患者治療后的CD62和CD63水平均顯著低于對(duì)照組，表明氯吡格雷能有效抑制血小板活化狀態(tài)。觀察組患者的Ang－Ⅱ和MMP－9水平均顯著低于對(duì)照組，VEGF水平顯著高于對(duì)照組，表明氯吡格雷能改善患者的血清細(xì)胞因子標(biāo)志物水平。Ang－Ⅱ是一種敏感的縮血管物質(zhì)，其水平的升高可引起機(jī)體血管收縮和痙攣，增加血管壁上不穩(wěn)定斑塊的脫落和栓塞風(fēng)險(xiǎn)[12]。MMP－9可降解細(xì)胞外基質(zhì)，破壞機(jī)體血腦屏障功能，增加腦損傷程度。VEGF可促進(jìn)新生血管形成，可促進(jìn)缺血性腦卒中缺血組織新生血管形成和側(cè)支循環(huán)建立，改善腦內(nèi)血流供應(yīng)[13]。氯吡格雷的應(yīng)用可促進(jìn)顱內(nèi)缺血缺氧組織區(qū)域的新生血管形成，改善腦組織血流灌注情況，并保持動(dòng)脈斑塊、附壁血栓的穩(wěn)定性，有效緩解病情。觀察組患者的不良反應(yīng)未顯著增加，提示該聯(lián)合治療方案安全性良好。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合磺酰脲類降糖藥治療缺血性腦卒中并糖尿病療效良好，能改善患者的認(rèn)知功能和血清細(xì)胞因子標(biāo)志物水平，提高日?；顒?dòng)能力，降低血小板活化水平，且治療安全性良好。