呂秋菊，徐 銳，蒲強(qiáng)紅

（四川省樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山614000）

糖尿病是我國(guó)患病人數(shù)最多的非傳染性疾病[1]。降血糖可減少不同階段糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如微血管病變、心血管事件、死亡等[2]?；请孱愃幬锸侵委?型糖尿病的常用口服降血糖藥，其降血糖作用可能受遺傳因素CYP2C9與KCNJ11基 因 多 態(tài) 性 影 響[3]。2型 糖 尿 病CYP2C9*3患者服用格列齊特后空腹血糖(FBG)降幅高于CYP2C9*1[4]。但也有研究提示，CYP2C9*3并不影響磺脲類藥物格列苯脲的降血糖效果[5]。與此類似，KCNJ11 E23K基因突變可能影響格列齊特的降血糖效果[6]，但也有研究提示KCNJ11 E23K基因突變并不會(huì)影響其降血糖效果[7]。本研究中探討了CYP2C9與KCNJ11基因多態(tài)性對(duì)2型糖尿病患者格列美脲降血糖效果的影響，為臨床精準(zhǔn)用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]并確診；性別不限；年齡不小于18歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：磺脲類藥物使用禁忌證；同時(shí)服用CYP2C9抑制劑或誘導(dǎo)劑。

病例選擇：選取我院內(nèi)分泌內(nèi)科2016年6月至2020年5月收治的2型糖尿病患者102例。

1.2 方法

藥物治療：所有患者均口服格列美脲片（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031079，規(guī)格為每片1 mg），每日1～8 mg，可聯(lián)用二甲雙胍或阿卡波糖，連續(xù)用藥12周。

DNA分離和基因型測(cè)定：提取總DNA后，采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增，瓊脂糖電泳檢測(cè)，膠回收，對(duì)擴(kuò)增的PCR產(chǎn)物進(jìn)行檢測(cè)及純化，采用3730XL型測(cè)序儀（ABI公司）對(duì)PCR產(chǎn)物行Sanger法測(cè)定CYP2C9基因 多 態(tài) 性CYP2C9*2（rs1799853），CYP2C9*3（rs1057910）及KCNJ11基因多態(tài)性E23K（rs5219）。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前后FBG與糖化血紅蛋白（HbA1C）水平下降值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用GraphPad 8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料如滿足正態(tài)性，則以±s表示，否則以四分位數(shù)Q50（Q25，Q75）表示；兩組數(shù)據(jù)如符合方差齊性與正態(tài)性，則采用t檢驗(yàn)，否則選用Mann－Whitney檢驗(yàn)。多組數(shù)據(jù)如滿足方差齊性與正態(tài)性，則采用ANOVA檢驗(yàn)，兩兩比較選用Dunnett檢驗(yàn)；否則采用Kruskal－Wallis檢驗(yàn)，兩兩比較采用Dunn′s檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基因型檢測(cè)結(jié)果

未 見CYP2C9*1／*2，CYP2C9*2／*3，CYP2C9*2／*2，CYP2C9*3／*3等基因突變，僅發(fā)現(xiàn)野生型CYP2C9*1／*1 95例和突變型CYP2C9*1／*3 7例；KCNJ11基因E／E型35例，E／K型48例，K／K型19例。CYP2C9與KCNJ11基因型分布均符合Hardy－Weinberg平衡。

2.2 不同基因型間患者一般資料比較

CYP2C9*1／*1與CYP2C9*1／*3基因型患者間的一般資料比較，均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；KCNJ11 E／E，E／K，K／K基因型患者間的一般資料比較，均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。詳見表1和表2。

表1 CYP2C9*1／*1與CYP2C9*1／*3基因型患者間一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between patients with CYP2C9*1／*1 and CYP2C9*1／*3 genotypes

表2 KCNJ11 E／E，E／K，K／K基因型患者間一般資料比較Tab.2 Comparison of the general data among patients with KCNJ11 E／E，E／K and K／K genotypes

此外，聯(lián)用二甲雙胍患者33例，聯(lián)用阿卡波糖患者12例，單用格列美脲患者57例。CYP2C9*1／*1與CYP2C9*1／*3基因型中二甲雙胍服用患者分別為29例和4例；KCNJ11 E／E，E／K，K／K基因型中二甲雙胍服用患者分別為10例、17例、6例，服用人數(shù)比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。CYP2C9*1／*1與CYP2C9*1／*3基因型中阿卡波糖服用患者分別為10例和2例，KCNJ11 E／E，E／K，K／K基因型中阿卡波糖服用患者分別為6例、4例、2例，服用人數(shù)比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。CYP2C9*1／*1基因型患者服用二甲雙胍劑量為0.75 g（0.75 g，1.5 g），阿卡波糖劑量為150 mg（100 mg，150 mg），CYP2C9*1／*3基因型患者服用二甲雙胍劑量為0.75 g（0.82 g，1.5 g），阿卡波糖劑量為150 mg（150 mg，150 mg），基因型間比較均無(wú)顯著差異（U＝49.0，7.0，P＞0.05）；KCNJ11 E／E基因型患者服用二甲雙胍劑量為0.75 g（0.50 g，1.5 g），阿卡波糖劑量為125（88 mg，150 mg），KCNJ11 E／K基因型患者服用二甲雙胍劑量為1.5 g（0.75 g，1.5 g），阿卡波糖劑量為150 mg（113 mg，150 mg），KCNJ11 K／K基因型患者服用二甲雙胍劑量為1.13 g（0.63 g，1.76 g），阿卡波糖劑量為225 mg（150 mg，300 mg），基因型間比較均無(wú)顯著差異（H＝3.0，3.4，P＞0.05）。

2.3 基因型與降血糖效果間的關(guān)系

野生型CYP2C9*1／*1與突變型CYP2C9*1／*3患者間的FBG和HbA1C與基線的差值比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），KCNJ11 E／E，E／K，K／K基因型患者間的FBG和HbA1C與基線的差值比較亦無(wú)顯著差異（P＞0.05）。詳見圖1和圖2。

圖1 CYP2C9*1／*1和CYP2C9*1／*3基因型2型糖尿病患者格列美脲治療后FBG和HbA1C比較箱式圖A.Reductions from baseline in FBG B.Reductions from baseline in HbA1CFig.1 Box plots of comparison of FBG and HbA1C levels after glucose－lowering treatment with glimepiride between T2DM patients with 1CYP2C9*1／*1 and CYP2C9*1／*3 genotypes

圖2 KCNJ11 E／E，E／K，K／K基因型2型糖尿病患者格列美脲治療后FBG和HbA1C比較箱式圖A.Reductions from baseline in FBG B.Reductions from baseline in HbA1CFig.2 Box plots of comparison of FBG and HbA1C levels after glucose－lowering treatment with glimepiride among T2DM patients with KCNJ11 E／E，E／K，K／K genotypes

3 討論

CYP2C9為細(xì)胞色素P450（CYP450）的代謝酶，負(fù)責(zé)代謝大約20%的常用藥物。CYP2C9基因突變可引起CYP2C9酶代謝活性變化，從而引起藥物有效性與安全性的個(gè)體差異[9]。CYP2C9常見突變型為CYP2C9*3，該突變導(dǎo)致CYP2C9酶活性降低[8－10]。如健康中國(guó)人群中服用格列苯脲2 h后，與CYP2C9*1／*1人群相比，CYP2C9*1／*3人群的血糖濃度降幅更高[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)，CYP2C9*3突變并不會(huì)影響格列美脲服用患者FBG和HbA1C與基線的差值，可能的原因是CYP2C9*3突變并不影響格列美脲的體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。SUZUKI等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C9*1／*3基因型患者的HbA1C水平降幅明顯高于CYP2C9*1／*1基因型患者。與本研究結(jié)果不同，推測(cè)原因可能是由于研究周期與樣本量不同造成的。本研究周期為12周，SUZUKI等[12]的研究周期為6個(gè)月；本研究納入的患者為102例，SUZUKI等[12]的研究?jī)H納入了42例（其中，CYP2C9*1／*3基因突變患者2例）。

KCNJ11基因編碼內(nèi)向整流鉀通道6.2（Kir 6.2），與磺脲類受體1（SUR1）共同組成胰島B細(xì)胞的ATP－敏感鉀通道，在胰島B細(xì)胞分泌胰島素的過程中發(fā)揮著重要作用。KCNJ11的常見突變?yōu)镋23K突變（rs5219），既往研究表明，KCNJ11 E23K突變會(huì)引起胰島素分泌異常，導(dǎo)致糖尿病風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究中發(fā)現(xiàn)，KCNJ11 E23K突變并不影響格列美脲的降血糖效果，即不影響FBG和HbA1C與基線的差值。這與陳莉麗等[7]認(rèn)為E23K不影響格列齊特降血糖的效果類似?？赡茉蚴荅23K突變位于Kir 6.2的N端，并不影響SUR1與格列美脲結(jié)合，故不影響格列美脲發(fā)揮降血糖作用。

綜上所述，CYP2C9*1／*3與KCNJ11 E23K基因多態(tài)性并不影響2型糖尿病患者格列美脲的降血糖效果，提示使用格列美脲時(shí)可能不需考慮CYP2C9與KCNJ11基因多態(tài)性。但本研究樣本量較小，還需進(jìn)行大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。