劉德明

石城縣人民醫(yī)院 （江西贛州 342700）

吞咽障礙是腦出血的常見并發(fā)癥，患者臨床表現(xiàn)為嗆咳、哽噎等，影響其吸收營養(yǎng)，會(huì)導(dǎo)致患者免疫力降低，并引發(fā)電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，增加誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命安全[1]。中醫(yī)認(rèn)為該病歸屬“喉痹”范疇，其病機(jī)在脈絡(luò)閉阻，針刺為中醫(yī)特色醫(yī)療技術(shù)，通過針刺相關(guān)穴位可通經(jīng)活絡(luò)、利咽通竅[2]。吞咽障礙治療儀是一種物理治療手段，可通過刺激面部神經(jīng)增強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)性，達(dá)到改善吞咽功能的效果。本研究探討吞咽障礙治療儀聯(lián)合針刺治療在腦出血吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年4月于我院就診的86例腦出血后吞咽障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。試驗(yàn)組男23例，女20例；年齡57～74歲，平均（65.62±3.42）歲；病程12～59 d，平均（38.16±4.25）d；合并癥，高血壓14例，糖尿病17例，其他12例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡55～73歲， 平 均（64.97±3.63） 歲； 病 程15～61 d， 平 均（39.27±4.38）d；合并癥，高血壓13例，糖尿病16例，其他14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)、吞咽造影評(píng)估確認(rèn)吞咽異常；病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；皮膚感染；喉部手術(shù)史；胃腸道疾病。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行腹式呼吸訓(xùn)練、胸廓活動(dòng)鍛煉、膈肌活動(dòng)度訓(xùn)練等，每日進(jìn)行發(fā)音、空咽及攝食訓(xùn)練；空咽訓(xùn)練時(shí)需使用蘸過冰水的棉棒稍微刺激患者的軟腭等部位，然后行空吞咽動(dòng)作。

試驗(yàn)組實(shí)施吞咽障礙治療儀聯(lián)合針刺治療。（1）吞咽障礙治療儀：采用美國Chattanooga 生產(chǎn)的Vitalstim 吞咽障礙治療儀，設(shè)置波寬為700 ms，波幅為25 mA，頻率為80 Hz，電荷為1 000 Ω；將電極放置于患者氣管中線雙側(cè)，注意遠(yuǎn)離胸鎖乳突肌，增加兩個(gè)通道振幅，頻率為30～80 Hz，強(qiáng)度逐漸遞增，直至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)肌反應(yīng)及預(yù)期感覺，電流強(qiáng)度以患者耐受為宜，30 min/次，1次/d。（2）針刺治療：咽部、舌部，穴位選取金津、玉液、廉泉，舌根方向斜刺5 mm，留針30 min，間隔10 min 小幅度捻轉(zhuǎn)3 min，以咽部麻脹為宜，選取10 mm 毫針從患者舌尖平刺，由針尖至舌根方向小幅度捻轉(zhuǎn)，針感強(qiáng)烈時(shí)緩慢退針，囑患者發(fā)“啊”音；頸項(xiàng)部位，穴位選取風(fēng)池、天柱、完骨，從喉結(jié)方向刺入6.67 mm，行高頻率和小幅度捻轉(zhuǎn)法，留針1 min，以喉部麻脹為宜，1次/d。

兩組均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能缺損程度：治療前和治療4周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）從意識(shí)水平、凝視等15個(gè)方面評(píng)價(jià)，總分42分，評(píng)分越低表示神經(jīng)功能缺損程度越輕。（2）日常生活活動(dòng)能力：治療前和治療4周后采用巴氏（Barthel）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括大小便、修飾、如廁等10個(gè)方面，總分100分，評(píng)分越高表示日常生活活動(dòng)能力越高。（3）吞咽功能：治療前和治療4周后采用改良曼恩吞咽功能評(píng)估量表從呼吸、構(gòu)音障礙等12個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，評(píng)分越高表示吞咽功能佳[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力

治療前，兩組神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，試驗(yàn)組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分低于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力比較（分，±s）

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力比較（分，±s）

組別 例數(shù) 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 日常生活活動(dòng)能力評(píng)分治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后試驗(yàn)組 43 14.62±2.57 7.29±1.33 41.05±4.13 65.85±5.28對(duì)照組 43 14.38±2.66 10.64±1.87 42.56±5.52 58.21±5.55 t 0.426 9.573 1.436 6.540 P 0.672 0.000 0.155 0.000

2.2 吞咽功能

治療前，兩組吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，試驗(yàn)組吞咽功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組吞咽功能比較（分，±s）

表2 兩組吞咽功能比較（分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療4 周 t P試驗(yàn)組 43 58.31±6.58 76.55±5.59 13.853 0.000對(duì)照組 43 57.53±7.31 70.14±6.32 8.557 0.000 t 0.520 4.982 P 0.604 0.000

3 討論

吞咽反射較為復(fù)雜，其感受器分布于舌根、前腭弓、咽后壁等部位，外部刺激經(jīng)感受器傳至孤束核，然后啟動(dòng)吞咽中樞發(fā)出吞咽指令。腦出血患者的大腦皮質(zhì)、腦干受損，致使吞咽肌麻痹，反射變?nèi)酰踔料В瑥亩T發(fā)吞咽功能障礙[5]。傳統(tǒng)吞咽功能障礙訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，但訓(xùn)練效果受患者依從性影響較大，部分患者難以堅(jiān)持鍛煉，往往導(dǎo)致康復(fù)效果欠佳。

中醫(yī)理論認(rèn)為吞咽障礙多由本虛標(biāo)實(shí)導(dǎo)致，下元虛衰，氣機(jī)逆亂，淤血滯留腦竅，閉阻于咽關(guān)舌竅而致。該病病位在腦，標(biāo)為舌咽，中醫(yī)治療以活血調(diào)氣、通經(jīng)活絡(luò)為主。針刺選擇金津、玉液、廉泉等腧穴，其中廉泉屬任脈經(jīng)穴，在喉結(jié)上方，為經(jīng)絡(luò)之海，刺激該穴位能夠通咽利喉，配合金津等穴位刺激可促進(jìn)腦部血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能，利于減輕腦部皮質(zhì)-束核損傷程度，刺激舌下神經(jīng)和舌咽部迷走神經(jīng)，加快吞咽反射的重建，從而改善吞咽功能；同時(shí)，針刺還可使患者體內(nèi)產(chǎn)生微粒子流、紅外輻射、電磁等諸多物質(zhì)，增加人體線粒體的過氧化氫酶，加快腦細(xì)胞新陳代謝，改善神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能，修復(fù)腦部受損細(xì)胞，減輕神經(jīng)功能缺損程度，促使患者恢復(fù)一定自理能力[6]。吞咽障礙治療儀利用預(yù)設(shè)刺激程序以刺激患者咽喉部，誘發(fā)面部肌肉模擬正常運(yùn)動(dòng)，可有效改善肌肉功能，使患者產(chǎn)生吞咽反應(yīng)；該儀器利用低頻脈沖電流對(duì)咽部進(jìn)行電刺激，可增強(qiáng)大腦中樞興奮性，提高突觸功能，進(jìn)而改善吞咽部位血液循環(huán)，促進(jìn)吞咽反射重建；此外，電刺激還可借助電流刺激增強(qiáng)面部肌肉收縮協(xié)調(diào)性與靈活性，利于誘發(fā)吞咽反射，達(dá)到促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，試驗(yàn)組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分低于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分及吞咽功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，吞咽障礙治療儀聯(lián)合針刺治療腦出血后吞咽障礙患者的效果顯著，利于減輕患者的神經(jīng)功能損傷程度，改善日常生活活動(dòng)能力和吞咽功能，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。