王燕，王永生（通信作者），鄭為雷，崔炳楊，陳澤眾

解放軍第九六〇醫(yī)院泰安醫(yī)療區(qū)醫(yī)學(xué)工程科 （山東泰安 271000）

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備已成為醫(yī)療機構(gòu)開展診療、教學(xué)、科研等工作必不可少的生產(chǎn)要素，同時也是提高醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平的基本條件[1]。目前，國內(nèi)三級醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)總價值的平均值為3～8億元人民幣，與此同時，隨著設(shè)備使用年限的增長，醫(yī)療設(shè)備的故障率會逐漸增高[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國三級醫(yī)院每年用于醫(yī)療設(shè)備維修的費用約占設(shè)備總價值的1%～3%，近年來，隨著大型醫(yī)療設(shè)備的推廣使用逐步加大，該占比呈現(xiàn)出進一步升高的態(tài)勢[3]。如何在保障醫(yī)療質(zhì)量及安全的前提下，采取科學(xué)合理的維修管理模式來提高醫(yī)療設(shè)備使用效率，降低維修成本，實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備效益最大化，已成為醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理中的一項重要研究課題。本研究從現(xiàn)行維修管理模式出發(fā)，結(jié)合我院實際情況和外部維修環(huán)境及水平，建立了多元一體化維修管理新模式，同時制定了一套制度化、規(guī)范化的維修審批流程，在提高維修時效性及設(shè)備使用效率的同時，多方位對維修成本進行控制和監(jiān)管，不斷推進我院設(shè)備維修管理的精細化和現(xiàn)代化水平。

1 醫(yī)療設(shè)備維修模式現(xiàn)狀

從不同的角度看，醫(yī)療設(shè)備維修模式可具有不同的分類，見圖1。

圖1 醫(yī)療設(shè)備維修模式分類

1.1 按照提供服務(wù)的對象不同

按照提供服務(wù)的對象不同，醫(yī)療設(shè)備維修模式可分為自主維修、廠方維修及第三方維修。（1）自主維修：醫(yī)院的工程師響應(yīng)速度最快，維護成本低，但該模式的維修質(zhì)量要基于設(shè)備技術(shù)復(fù)雜程度而定，由于現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的專業(yè)性、多樣性，加之易受到設(shè)備技術(shù)、圖紙資料、備品配件等諸多因素限制，醫(yī)院工程師以承擔(dān)技術(shù)含量較低的維修任務(wù)為主；對于設(shè)備價值較低且易損耗的常用醫(yī)療設(shè)備，可由醫(yī)院的工程師負責(zé)常規(guī)維護，既能在最短時間內(nèi)排除故障，又能確保設(shè)備正常運轉(zhuǎn)[4]。（2）廠方維修：原廠維修技術(shù)水平最高，服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)，可確保開機率，但維修成本也最高，維修響應(yīng)時間與地區(qū)、醫(yī)院、設(shè)備擁有量等因素密切相關(guān)，此外，不合理的條款、技術(shù)專利甚至霸王條款較多；對于價格昂貴且很少有備用選擇的醫(yī)療設(shè)備，如CT、MRI 等大型醫(yī)療設(shè)備，需要依靠原廠的技術(shù)服務(wù)，雖然價格偏高，但維修響應(yīng)速度、維保質(zhì)量均有保障，同時每年還會有固定次數(shù)的設(shè)備保養(yǎng)，且有嚴格的開機率承諾[5-6]。（3）第三方維修：第三方維修力量的出現(xiàn)，在一定程度上打破了大型醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)制造商對售后技術(shù)服務(wù)的壟斷，促使價格趨于合理、服務(wù)更加高效，且第三方維修維護服務(wù)份額近年來逐漸呈上升趨勢，與原廠維修維護總體份額之間的比例為1 : 6[5]；該模式響應(yīng)速度快，價格合理，付款方式靈活，有固定的配件進貨渠道及專門的備件儲備，對于中高檔、批量、可替換的大型醫(yī)療設(shè)備，在質(zhì)保脫保后可向第三方維修服務(wù)機構(gòu)購買相應(yīng)的維保服務(wù)，以滿足醫(yī)院正常醫(yī)療工作的需要，但目前普遍存在的情況是，第三方維修服務(wù)機構(gòu)的水平參差不齊，行業(yè)監(jiān)管尚未完全覆蓋到位，需設(shè)備使用單位仔細甄別[6-7]。

1.2 按照付費方式不同

按照付費方式不同，醫(yī)療設(shè)備維修模式可分為單次付費維修、購買維保及整體托管。（1）單次付費維修：該模式適用于使用時間不長或故障率低的設(shè)備，根據(jù)設(shè)備故障復(fù)雜程度、所需零配件及維修能力，可尋找廠家或第三方維修服務(wù)機構(gòu)修復(fù)，因每次故障都需報修，響應(yīng)速度相對較慢，且維修費用按次收取，每次故障的維修費用都需要談判確認。（2）購買維保：針對精密性高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的大型醫(yī)療設(shè)備或特殊醫(yī)療設(shè)備，如MRI、CT、DSA、直線加速器等，因其擔(dān)負重要的臨床診療任務(wù)，為確保必要的設(shè)備開機率，此類設(shè)備一般采取與廠方或廠方授權(quán)的服務(wù)商簽訂維保合同的方式，將設(shè)備的維保工作全權(quán)交由廠方處理，并對維修響應(yīng)、開機率等相關(guān)指標進行事先約定，其年維護保養(yǎng)費的簽訂要權(quán)衡與單次維修費的效益比較分析，年維護保養(yǎng)費一般<8%資產(chǎn)總值[8-9]。（3）整體托管：該模式適用于器械管理力量較為薄弱、設(shè)備總量不多、維修條件欠缺的私立醫(yī)院或小規(guī)模醫(yī)院或醫(yī)院設(shè)備數(shù)量較大、故障頻發(fā)的情況[10]；托管公司為醫(yī)院提供所有的維修服務(wù)，收取固定服務(wù)費用，包括維修的人工費用、配件費用、年度若干次的維護保養(yǎng)費用等，維保合同生效后，無論托管公司實際發(fā)生多少費用，支出多少成本，維修成本發(fā)生如何波動，醫(yī)院只支付固定價格購買維修服務(wù)，但該固定價格會隨著醫(yī)院所保修設(shè)備的增減進行定期調(diào)整[11]；此方式可解決醫(yī)院招工養(yǎng)人的兩難困境，同時又可消除工程師技術(shù)能力不足、零配件短缺、維修工具不夠、無檢測設(shè)備的煩惱，但目前該服務(wù)模式面臨的最大問題是臨界報廢時選擇報廢或維修的糾紛、配件的進貨渠道如何監(jiān)管及因設(shè)備導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛如何處理等問題[12]。

1.3 按照醫(yī)療設(shè)備屬性不同

按照醫(yī)療設(shè)備屬性不同，醫(yī)療設(shè)備維修模式可分為精密貴重及特殊設(shè)備維修與一般設(shè)備維修。（1）精密貴重及特殊設(shè)備維修：該類設(shè)備一般承擔(dān)臨床診治任務(wù)，一旦發(fā)生故障或停機，往往對臨床醫(yī)療救治產(chǎn)生重要影響，設(shè)備集成度、復(fù)雜程度及技術(shù)含量高，且技術(shù)及配件處于壟斷狀態(tài)，為確保設(shè)備的經(jīng)濟效益和社會效益，一般選擇原廠或經(jīng)廠方授權(quán)的服務(wù)商簽訂維保合同的方式提供維修維護服務(wù)。（2）一般設(shè)備維修：該類設(shè)備一般技術(shù)含量較低、結(jié)構(gòu)簡單、易損易耗配件容易更換或設(shè)備數(shù)量多可調(diào)配使用，基本不影響臨床工作，可根據(jù)醫(yī)院實際維修能力選擇自修或第三方維修服務(wù)機構(gòu)進行維修。

1.4 按照醫(yī)療設(shè)備故障復(fù)雜程度不同

按照醫(yī)療設(shè)備故障復(fù)雜程度不同，醫(yī)療設(shè)備維修模式可分為初級維修、中級維修及高級維修。（1）初級維修：凡涉及醫(yī)療設(shè)備外表面、開關(guān)、旋鈕、指示燈、儀表等機器外部的故障，一般可直接在設(shè)備所在位置更換或修復(fù)少量零部件或調(diào)整其位置即可解決，其需要的維修技術(shù)能力較低，如體重秤調(diào)校、無影燈更換燈泡等，此類故障操作簡單，技術(shù)含量較低，醫(yī)院自身維修力量即可修復(fù)。（2）中級維修：一般涉及設(shè)備內(nèi)部零部件所發(fā)生的故障，其故障并未影響到主機性能，僅影響到主機相關(guān)部件性能，但會導(dǎo)致設(shè)備無法正常工作，如呼吸機電熱絲流量傳感器問題造成的呼氣頻率偏高會影響呼吸機部分參數(shù)精度，此類故障可由醫(yī)院工程師判斷故障情況，如需更換零配件，可向廠家或第三方維修服務(wù)機構(gòu)購買配件，若故障無法自行維修需借助第三方力量維修。（3）高級維修：一般涉及主機的性能指標、功能特點及機殼架等方面的故障，即修整主機構(gòu)件或主機的電路部件等項目，該類故障一般需要更換或翻新主機主要部件或電路元件，屬于高難度的故障，專業(yè)程度較高，如高速電子觸發(fā)線圈、成像探測器等精密部件故障，更換完畢需調(diào)試機器的性能指標，校正儀器精度以達到原有設(shè)備的技術(shù)性能和參數(shù)標準，院內(nèi)工程師很難解決，一般需要借助廠家或第三方維修服務(wù)機構(gòu)解決。

2 醫(yī)院設(shè)備多元一體化維修管理新模式的構(gòu)建

針對當(dāng)前醫(yī)療設(shè)備維修管理現(xiàn)狀，各種維修模式均具有一定的現(xiàn)實性、科學(xué)性、合理性，但同時也具有一定的弊端，根據(jù)我院實際情況，結(jié)合外部維修環(huán)境和水平，制定應(yīng)對措施，構(gòu)建一套科學(xué)高效的維修管理模式，即以醫(yī)工科自修為中心，引入醫(yī)療設(shè)備維修服務(wù)公司（以下簡稱“駐院服務(wù)團隊”）為輔助，其他第三方維修服務(wù)機構(gòu)及原廠為補充，針對部分精密貴重及特殊設(shè)備采取購買原廠或第三方維保服務(wù)的設(shè)備維修管理模式，建立以設(shè)備使用科室報修驗收，醫(yī)工科總協(xié)調(diào)監(jiān)管及自修，駐院服務(wù)團隊、原廠、第三方維修服務(wù)機構(gòu)多元一體化合作的機制，以達到高效維修醫(yī)療設(shè)備、控制成本的目的，見圖2。

圖2 醫(yī)療設(shè)備多元一體化維修管理新模式

3 多元一體化維修管理新模式流程

針對精密貴重、技術(shù)含量高及大型的特殊設(shè)備如CT、MRI、DSA、直線加速器等，通過招標方式購買原廠或原廠授權(quán)的第三方維修服務(wù)機構(gòu)的保修服務(wù)，以確保設(shè)備社會效益及經(jīng)濟效益最大化，其他醫(yī)療設(shè)備主要以自修及駐院服務(wù)團隊維修為主，醫(yī)院為駐院服務(wù)團隊提供辦公場地，以確保故障設(shè)備及時、高效修復(fù)運行，具體的故障維修流程見圖3。首先，設(shè)備使用科室報修醫(yī)工科，醫(yī)工科分管工程師了解設(shè)備相關(guān)資料并做記錄，判斷設(shè)備故障情況，若設(shè)備可以自主維修則進行自修，若故障無法自行維修則尋求外修，對于預(yù)算在5萬元以下的維修，由醫(yī)院駐院服務(wù)團隊提供報價及近期同類故障維修的發(fā)票等報價依據(jù)，維修預(yù)算>10萬元組織招標，預(yù)算>5萬且<10萬元詢價原廠、駐院服務(wù)團隊、其他第三方維修服務(wù)機構(gòu)等三家以上維修機構(gòu)，根據(jù)維修資質(zhì)、維修能力、報價等綜合評估確定維修方；依據(jù)維修報價金額確定不同的議價流程，單次設(shè)備維修費用低于5 000元，由設(shè)備使用科室、醫(yī)工科、駐院服務(wù)團隊結(jié)合實際情況洽談價格并三方簽字確認，單次設(shè)備維修費用>5 000元且<10萬元，則組織設(shè)備使用科室、醫(yī)工科、招標辦、審計、駐院服務(wù)團隊或詢價確定的維修方等相關(guān)人員進行議價并簽字確認價格；議價完成后由醫(yī)工科工程師陪同維修公司指派的工程師共同前往設(shè)備故障現(xiàn)場進行維修，維修結(jié)束后進行相關(guān)的質(zhì)量控制并由設(shè)備使用科室、醫(yī)工科和維修方共同驗收，填寫完工單；設(shè)備穩(wěn)定運行一段時間后由維修公司開票報財務(wù)報銷。

圖3 醫(yī)療設(shè)備多元一體化維修管理新模式流程

醫(yī)工科分管工程師接到設(shè)備使用科室報修后負責(zé)對該設(shè)備的“首診制”和“全程負責(zé)制”，即第一時間處理故障，無論自修還是外修，所有維修工作均需要在醫(yī)工科分管工程師的參與下進行。此過程既有助于交流學(xué)習(xí)，增加維修經(jīng)驗，又可以使維修透明化，監(jiān)督維修方更換相關(guān)配件情況，從源頭上控制維修成本，防止維修方夸大故障、過度要價等情況。

4 醫(yī)療設(shè)備多元一體化維修管理新模式的應(yīng)用

選取2018年1月至2019年12月醫(yī)院在用的基礎(chǔ)設(shè)備類、放射影像類、內(nèi)鏡及腔鏡類、急救設(shè)備類、消毒供應(yīng)類及空氣凈化類6類常規(guī)設(shè)備的維修事件為研究對象，將2018年1－12月的設(shè)備維修事件納入對照組，共維修設(shè)備546臺/次，采用的是日常維修模式，主要以自主維修、第三方維修服務(wù)機構(gòu)和原廠維修力量為主，其維修費的確定一般由醫(yī)工科及設(shè)備使用科室在其報價基礎(chǔ)上直接議價；將2019年1－12月的設(shè)備維修事件納入觀察組，共維修設(shè)備606臺/次，采用的是多元一體化維修管理新模式，以自主維修和駐院服務(wù)團隊為主，原廠及第三方維修服務(wù)機構(gòu)為輔助，其維修費的確定采用議價流程新模式，見表1。因近兩年軍隊醫(yī)療機構(gòu)改革，未引進新設(shè)備，兩組設(shè)備的品牌類型、使用年限、開機率及臨床應(yīng)用范圍等一般資料比較無明顯差異。

表1 兩組不同的維修模式比較

兩組維修模式效果比較見表2，由表2和圖4可知，觀察組在維修時效性、維修費用支出、平均維修費用及臨床滿意度等方面均具有顯著優(yōu)勢，表明醫(yī)療設(shè)備多元一體化維修管理新模式的應(yīng)用效果顯著。

圖4 兩組維修模式的各類設(shè)備平均維修費用比較

表2 兩組維修模式的應(yīng)用效果比較

5 小結(jié)

隨著我國醫(yī)療事業(yè)和當(dāng)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，大量高精尖的醫(yī)療設(shè)備會不斷進入醫(yī)院服務(wù)大眾，這在很大程度上加大了設(shè)備的維修難度，對設(shè)備維保必然提出了更高的要求，構(gòu)建科學(xué)化、精細化、易操作、更放心的維修管理模式，制定合理化、制度化的設(shè)備維修流程，確保醫(yī)療設(shè)備維修有章可循，有效提高維修效益和設(shè)備的利用率是醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理部門一直努力的方向。

本研究根據(jù)我院實際情況，結(jié)合自身維修力量和外部維修環(huán)境及水平，與外部服務(wù)團隊相互配合，合理選擇維修模式及組合，建立了以設(shè)備使用科室、醫(yī)工科、駐院服務(wù)團隊、原廠、第三方維修服務(wù)機構(gòu)的多元一體化合作機制，同時制定了一套制度化、規(guī)范化的維修審批流程，充分發(fā)揮各自的管理價值。在提供服務(wù)對象的選擇方面，根據(jù)各方維修服務(wù)特點，取其優(yōu)勢，提出多元化合作機制，確保了對維修事件的快速響應(yīng)，提高了維修時效性及設(shè)備使用效率，選擇更加靈活，合理控制成本；在維修價格的控制方面，經(jīng)過多家報價、多重篩選及多部門參與的價格談判，維修費用更加透明，有利于降低成本，加大對維修費用的監(jiān)督、監(jiān)管；在維修過程的監(jiān)督方面，無論自修還是外修，醫(yī)工科全過程參與，不僅對維修質(zhì)量起到監(jiān)管作用，從源頭控制維修成本，同時增加了學(xué)習(xí)交流機會，豐富了維修經(jīng)驗，提升了維修技術(shù)；在設(shè)備使用對象的感受方面，設(shè)備使用科室全程參與設(shè)備報修、價格談判、設(shè)備驗收，維修過程透明化，增加了與醫(yī)工科及維修方的交流與合作，加強了對維修工作的認識和理解，同時對醫(yī)工科、維修方更加信任，提高了服務(wù)滿意度。只有各方各司其職、通力合作，才能使醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備維護工作處于一個良性發(fā)展狀態(tài)，不斷降低醫(yī)療設(shè)備維修成本，提高醫(yī)療設(shè)備的臨床診療服務(wù)能力。