高萌 宋雨瑄 蔣孟超

[摘要]心源性肺水腫心源性肺水腫由多種心臟系統(tǒng)疾病演變而來，逐漸進(jìn)展為心力衰竭，誘發(fā)心臟收縮或舒張功能障礙，心輸出量減少，引起肺循環(huán)和體循環(huán)障礙。如果不及時(shí)治療，會引起肺水腫。心源性肺水腫增加左心室充盈壓，使肺內(nèi)液體重新分布，引起過多的血管外肺水在間質(zhì)和肺泡間隙積聚，導(dǎo)致進(jìn)展迅速的肺水腫，死亡率極高。因此，早期準(zhǔn)確的診斷有助于挽救患者的生命，提高治愈率。過去常用胸部X線和CT進(jìn)行診斷，現(xiàn)在心肺超聲對本病的診斷也有重要意義。本研究旨在探討傳統(tǒng)CT診斷和超聲診斷心源性肺水腫的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 心源性肺水腫 CT診斷 心肺超聲

心源性肺水腫是由左心室功能障礙引起的，左心室功能障礙是心力衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥。左心衰竭患者，血液不能從左心室排出進(jìn)入體循環(huán)，瘀血導(dǎo)致肺靜脈壓升高，肺毛細(xì)血管壁通透性增加，液體滲出毛細(xì)血管壁，形成肺水腫?；颊邥蝗怀霈F(xiàn)氣短、呼吸緩慢、端坐呼吸、咳嗽、粉紅色泡沫狀痰、面色蒼白、發(fā)紺、出汗、易怒、心悸、疲勞等癥狀，甚至可能危及生命。診斷心源性肺水腫的金標(biāo)準(zhǔn)是測量肺的毛細(xì)血管嵌頓壓，用Swan-Ganz導(dǎo)管測定肺毛細(xì)血管壓>18mmHg，即診斷心源性肺水腫。

1.心源性肺水腫發(fā)病機(jī)制

在過去，Starling方程被用來解釋心源性肺水腫的形成，這已經(jīng)受到越來越多的研究的挑戰(zhàn)。心源性肺水腫是由靜水壓力升高引起的，但隨之而來的是血?dú)馄琳鲜軗p、表面活性劑功能障礙、一氧化氮增加和炎癥反應(yīng)。這些事件可能導(dǎo)致肺通透性改變和肺泡表面張力增加，導(dǎo)致心源性肺水腫的形成。增加的靜水壓力也抑制鈉水輸送系統(tǒng)，減少肺泡液的清除，促進(jìn)肺泡液由吸收期向分泌期轉(zhuǎn)化。

2.心源性肺水腫的CT表現(xiàn)

間質(zhì)性肺水腫的影像學(xué)特征為：第一，在肺循環(huán)的影像上可以看到肺內(nèi)血流的重新分布，上、下肺野的靜脈相等甚至上肺野的靜脈因肺循環(huán)充血而擴(kuò)張，而下肺野的靜脈因收縮而相對較細(xì)，肺內(nèi)靜脈從肺野上部向肺門走，比正常肺靜脈更直，無明顯分支。第二，小葉間隔增厚：當(dāng)左心室功能不全導(dǎo)致肺靜脈壓力升高時(shí)，過多的液體滲入小葉間隔的結(jié)締組織，使小葉間隔增厚，形成小葉間隔線。第三，當(dāng)支氣管袖征：顯示肺間質(zhì)水腫時(shí)，液體聚集于支氣管周圍間質(zhì)和支氣管壁，支氣管壁開始增厚，其末端呈環(huán)狀高密度影。胸片可見許多小環(huán)形陰影，呈“袖口征”。四，胸腔積液：左心衰竭導(dǎo)致肺靜水壓力升高時(shí)，胸腔積液的速率快于吸收的速率，使胸腔積液在胸腔內(nèi)積聚。影像學(xué)結(jié)果顯示肋膈角翻轉(zhuǎn)，可見弧形積液影。滲出量多為小到中等，多見于兩側(cè)，單側(cè)滲出多在右側(cè)多于左側(cè)。

肺泡性肺水腫的影像學(xué)特征為：第一，肺泡實(shí)變影。疾病早期可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀陰影，邊緣不清，短時(shí)間內(nèi)會合并成斑塊或大斑塊。其分布和形態(tài)包括中心型和局限型。第二，動(dòng)態(tài)變化。肺水腫早期發(fā)生在肺的下部、內(nèi)側(cè)和后部，短時(shí)間內(nèi)發(fā)展到肺的上部、外側(cè)和前部。第三，胸腔積液。心力衰竭后，胸膜毛細(xì)血管壓增高等因素引起的心源性胸腔積液是胸腔積液滲漏的常見原因。積液多為小到中等，雙側(cè)積液多于單側(cè)積液。第四，心臟增大，心包積液。急性心肌梗死患者，心臟增大不明顯。此外，肺泡性肺水腫患者圖像也顯示出形成鋪路石征，這是新發(fā)現(xiàn)的成像特征。

3.心源性心臟病心肺超聲表現(xiàn)

主要的心肺超聲表現(xiàn)為左室心功能（LVEF）<50% 且肺超聲中單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)彌漫性 B 線（一個(gè)區(qū)域≥8 條，或 B 線間距≤3mm），并伴有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。心臟超聲中的LVEF指數(shù)是臨床評價(jià)整體心臟功能的重要指標(biāo)，可以很好地評價(jià)心臟的收縮和舒張功能，是超聲診斷心力衰竭的常用指標(biāo)。

4.效果評價(jià)

心源性肺水腫的臨床診斷仍主要依靠胸部CT。胸部CT具有較高的敏感性和特異性，但由于部分心力衰竭患者病情較重，搬運(yùn)不方便，治療過程中需要反復(fù)進(jìn)行CT檢查，觀察病情變化，整體費(fèi)用較高。心肺超聲和CT對心源性肺水腫的診斷準(zhǔn)確性無顯著差異，但有較好的一致性。心肺超聲可作為診斷心源性肺水腫的可靠輔助檢查方法之一，其敏感性優(yōu)于CT檢查（P<0.05）。這是因?yàn)樾夭緾T在診斷心源性肺水腫時(shí)主要表現(xiàn)為心臟增大影、重力依賴性磨玻璃影KerleyB線陽性，這些影像學(xué)表現(xiàn)也可能出現(xiàn)在其他肺部疾病中。然而，心肺超聲圖像中的左室射血分?jǐn)?shù)50%和肺部的彌漫性B線是心源性肺水腫的特征性表現(xiàn)。

綜上所述，診斷心源性肺水腫主要還是依賴CT診斷，但是心肺超聲具有可重復(fù)性、安全性和經(jīng)濟(jì)性的優(yōu)點(diǎn)，對心源性肺水腫患者的診斷準(zhǔn)確率較高?？勺鳛闄z查心源性肺水腫的重要方法，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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