李曉望

摘要：創(chuàng)傷失血性休克是一種因創(chuàng)傷后大量失血，造成有效循環(huán)血容量不足而引起的休克，是急診中最常見的低血容量休克，常發(fā)生于交通事故、刀刺傷、高處墜落等。估計80%的外傷性休克患者死于手術(shù)室，近50%的外傷性休克患者在受傷后24小時內(nèi)死亡。所以及時有效的搶救治療是挽救病人生命的關(guān)鍵，而積極、及時、規(guī)范和有效的急救護理配合是搶救工作成功的關(guān)鍵。本文綜述了近年來創(chuàng)傷失血性休克患者的急救護理方法。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性休克;急救護理;進展

1.院前急救

在創(chuàng)傷失血性休克救治系統(tǒng)中，院前急救是非常重要的一環(huán)，對病人愈后有明顯的影響。外傷病人多由急救中心送往醫(yī)院，現(xiàn)場搶救的急救中心工作人員要準確觀察判斷病情，預見病情的變化與發(fā)展，及時果斷地進行緊急處理，是提高病人生存率，降低死亡率的關(guān)鍵。院前急救的原則是爭分奪秒，先救命后治傷，首先要做護理體檢，測量生命體征，觀察傷勢情況，及時處理直接威脅生命的癥狀，如呼吸道通暢，控制出血，建立靜脈通道，給予氧氣等初步處理后，將病人迅速轉(zhuǎn)往醫(yī)院。

2.休克的早期判斷

2.1休克前期：

以往不認為休克在早期就是休克，近幾年才被認為是前期。它的特點是收縮壓保持在正常范圍內(nèi)，舒張壓的增加導致脈壓減小<400kpa（30mmHg），而脈壓的減小往往發(fā)生在收縮壓降低之前。早期休克：血壓開始下降。所以及時觀察脈壓的變化是判斷休克前期和休克早期較為可靠的指標。

2.2不可逆性休克：

不可逆性休克多伴有彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）或呼吸窘迫綜合征（ARDS）等等。呼吸功能嚴重受損，多表現(xiàn)為ARDS;一部分病人早期有“三有”和“三無”表現(xiàn)，三有：有病因;有氣急（超過28次）;有心跳加速（超過120次）。三無：無青紫、無肺影、無X胸片陽性征象。急性腎衰竭的特點：尿少比重不升高;大劑量注射血壓不升高。精神恍惚，各種反射消失。心率不快，甚至降低。不可逆性休克的搶救是困難的，應密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)。部分不可逆性休克，及時注入高滲鹽仍能挽救。

2.3失血量的判斷：

估計急性失血量對于輸血和（或）補液總量的判斷十分重要。當失血600～800ml時，病員可出現(xiàn)心率增快，全身乏力，頭暈等癥狀。中心靜脈壓及血壓仍正常。休克指數(shù)（ST=心率燉收縮壓）正常，為0.54左右，臨床上可有休克前期發(fā)生。對于閉合性損傷，血液及血漿損失量不易準確估計，以SI估計失血量，當SI≥1時，應考慮患者已發(fā)生輕度、中度休克。

2.4嚴密觀察傷情變化

交通傷較為一般銳器傷、鈍器傷更為復雜，常見多發(fā)傷，臟器損傷有時容易為表面現(xiàn)象所掩蓋，值班護士應了解受傷的經(jīng)過和受撞擊的部位，如傷員病情有進一步加重時，應留意是否有顱內(nèi)出血;對胸腹部受撞擊的傷員，如有呼吸、脈搏加快、血壓下降等癥狀，應及時向?qū)？漆t(yī)師咨詢，排除無血氣胸或腹腔出血。如果出現(xiàn)明顯的休克，而且病傷又不明顯或不太嚴重，則應考慮器官損傷。

3.創(chuàng)傷休克護理措施

為補充有效循環(huán)血量，阻斷休克進展，須在短時間內(nèi)迅速建立2～3個靜脈通道，其中一個為深靜脈通道，可同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和快速輸血。

3.1建立靜脈通道時要特別注意部位的選擇，避免損傷肢體和部位。特別是腹部多器官損傷，宜選用右側(cè)頸外靜脈、鎖骨下靜脈等，必要時經(jīng)橈動脈或股動脈經(jīng)皮穿刺，一方面可監(jiān)測動脈壓，另一方面當血壓驟降時，可由動脈加壓輸血，以維持血壓。

3.2輸液器材的選擇，近年來，各醫(yī)院都采用靜脈套管針打開靜脈通道，臨床上廣泛使用的優(yōu)質(zhì)套管針是由西德貝朗醫(yī)療有限公司和英國B～D公司生產(chǎn)的，其規(guī)格齊全，針尖鋒利，管壁薄，管腔寬大，流速高，血栓形成的機會很少。對于嚴重失血性休克的病人，宜選用16～20G大口徑針灸輸血。還可以用硅膠管留置于頸外靜脈。對于顱腦損傷高顱內(nèi)壓的患者，常采用脫水劑，可采用簡易加壓輸液裝置，其加壓省力，可將過濾后的空氣注入輸液瓶。

3.3用藥方法：在搶救過程中，護士應配合醫(yī)生選擇最佳的用藥方法。偏愛靜脈給藥，創(chuàng)傷休克病員在血容量嚴重不足的情況下，血管塌陷，靜脈穿刺困難，可有效利用小靜脈，熱敷硝酸甘油局部，表淺小靜脈即快速充盈。對于年齡較大的創(chuàng)傷失血性休克患者，可先用前臂頭靜脈穿刺，成功率可達96%。近幾年來，許多學者推薦氣管內(nèi)用藥，使藥物經(jīng)肺吸收效果良好。

4.創(chuàng)傷性休克護理的研究前景

4.1減少死亡率，提高外傷性休克的搶救成功率，死亡原因主要是失血和感染。所以，搶救時要迅速打開兩個以上的靜脈通道，保證晶體、膠體、血液的充分灌注，并與吸氧、監(jiān)護同步進行。創(chuàng)傷性護理的目的不僅在于患者的康復、保命和減傷，而且要早期預防，控制感染。

4.2密切觀察，避免轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘孕菘耍幢憩F(xiàn)為呼吸機能嚴重受損，急性腎功能衰竭，且大量補液不調(diào)壓，神志不清，心率減慢等表現(xiàn)，應及早發(fā)現(xiàn)，給予靜注高滲鹽水，有部分病人仍可挽救。但是不可逆性休克多發(fā)生于DIC或ARDS等，搶救非常困難。它仍然是衛(wèi)生保健研究的焦點。

4.3創(chuàng)傷護理人員應提高急診意識和急救技術(shù)，全面搶救創(chuàng)傷性休克必須快速、準確、果斷有效。除了維持氣道、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等急救技術(shù)外，還應加強轉(zhuǎn)運監(jiān)護，注意搬運技巧，動態(tài)觀察病情變化，及時采取應急處理措施。在當前創(chuàng)傷護理領(lǐng)域，護士對創(chuàng)傷?？萍寄艿恼莆者h遠落后于現(xiàn)代創(chuàng)傷護理的需要，如現(xiàn)代化高科技儀器的熟練運用、對急診的獨特認識和對認知障礙的觀察能力、高超的急救技術(shù)和快速、靈活地協(xié)助醫(yī)生評估潛在損傷等，都有待于今后改進。

結(jié)語：創(chuàng)傷失血性休克是臨床常見的危重癥候群，在創(chuàng)傷性休克的搶救過程中，時間即為生命，迅速準確地判斷病情，爭取時間、積極止血、抗休克，做好術(shù)前準備，盡早手術(shù)治療，可明顯降低休克病人的死亡率，提高生存率。在搶救過程中，要分工明確，各盡其能，分秒必爭，有條不紊，做好詳細記錄，提供優(yōu)質(zhì)護理，對創(chuàng)傷性失血性休克病人的搶救起到關(guān)鍵作用。

參考文獻：

[1]白永菊，王永進，姜紅，等.預見性護理程序在急危創(chuàng)傷性休克病人急救中的應用[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2016（a02）：863-863.

[2]辛玲.急救護理措施在創(chuàng)傷性休克搶救中的應用[J].特別健康，2017（15）：101-102.

[3]馬秀林，李蕊，李靖忠.創(chuàng)傷性休克的急救護理體會[J].養(yǎng)生保健指南，2017（17）：78-79.

北京清華長庚醫(yī)院 ??北京? 102218