姚瑤 汪雪

摘要：目的 ?分析我院2018年靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑的具體情況，分類登記，為沒有審方經(jīng)驗的藥師提供參考，同時促進臨床合理用藥。方法 ?利用PIVAS系統(tǒng)，回顧性調(diào)查我院2018年病區(qū)醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑進行分類整理。結(jié)果 ?2018年共審核58690份病區(qū)醫(yī)囑，不合理醫(yī)囑共356份，占0.61%。不合理原因共有：給藥劑量有誤;溶媒選擇不當(dāng);給藥頻次有誤;醫(yī)囑錄入錯誤;溶媒劑量不當(dāng);年齡段禁用;配伍禁忌;重復(fù)給藥。共計8個方面。結(jié)論 ?靜配中心藥師審方是很重要的一個環(huán)節(jié)，是保證臨床患者安全合理用藥不可或缺的一步。

關(guān)鍵詞：靜脈藥物配置中心;不合理醫(yī)囑;合理用藥

【中圖分類號】R914.1 ? ?【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2019）01-116-02

隨著國內(nèi)醫(yī)療大環(huán)境的發(fā)展，同時也為了更好的保障輸液患者的用藥安全，將藥學(xué)服務(wù)由之前的單純的供應(yīng)保障型提升至技術(shù)服務(wù)型，我院于2012年成立了靜脈藥物配置輸液中心（PIVAS）。藥師對病區(qū)醫(yī)囑審核是靜脈配置中心工作重要的一個環(huán)節(jié)，通過對病區(qū)醫(yī)囑的審核把關(guān)，可以規(guī)范合理用藥，保障患者的用藥安全，實現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)模式?，F(xiàn)將我院2018年靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑進行分類，歸納，分析，總結(jié)，為靜脈藥物配置中心后續(xù)工作更有效的開展，為臨床更合理的用藥提供依據(jù)。

1資料與方法

將2018年1月1日至2018年1月31日，所有每日我院靜脈藥物配置中心PIVAS系統(tǒng)

中，由藥師審核的病區(qū)醫(yī)囑，結(jié)合參考藥品說明書，以及《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》【1】《新編藥物學(xué)》，《靜脈藥物配置中心實用手冊》等工具書參考，將不合理醫(yī)囑登記在專門指定的《靜配中心不適宜用藥醫(yī)囑處理記錄本》上，而后將全年不合理醫(yī)囑進行分類統(tǒng)計，整理分析。

2 結(jié)果

本年度共審核病區(qū)醫(yī)囑58690份，其中不合理醫(yī)囑356份，占總醫(yī)囑數(shù)的0.61%，不合理醫(yī)囑的具體原因，各類具體份數(shù)，及各型在不合理醫(yī)囑中的比例如下表1所示。

3 分析與討論

由表1可以明顯的看出，我院2018年靜脈藥物配置中心所審核的處方中，給藥劑量有誤，以及溶媒選擇有誤，給藥頻次有誤這三點在不合理醫(yī)囑中所占比例較高，說明醫(yī)生對藥品說明書的掌握情況不是很熟練對藥物的使用劑量，以及溶劑的穩(wěn)定性和藥物的半衰期掌握情況較差，而醫(yī)囑錄入錯誤醫(yī)囑比例也較高，希望醫(yī)生能熟練使用PIVAS系統(tǒng)開具處方，注意所開具的每組靜脈用藥的單位是袋還是毫升。

3.1溶媒選擇不當(dāng)

占不合理醫(yī)囑的28.65%，因不同的溶媒其PH值不同，如果選擇不當(dāng)可能會造成配置的輸液不穩(wěn)定，易發(fā)生沉淀，變性，影響靜脈輸液的安全性，不能更好更穩(wěn)定的發(fā)揮藥效。所以正確的選擇溶媒是保證用藥安全有效的重要一步。通過對不合理醫(yī)囑的歸類總結(jié)，我院關(guān)于溶媒選擇不當(dāng)時不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)在對于例如甘草酸二胺注射液，葡萄糖酸鈣，舒肝寧注射液此類必須使用濃度為10%葡萄糖作為溶媒而沒有選擇，以及對于地塞米松磷酸鈉注射液，氨茶堿，維生素k1這些需用葡萄糖作為溶媒而沒有選擇的。

3.2給藥劑量有誤

藥品劑量的正確與否是取決于藥品療效高低的重要一步，過低達不到治療濃度，而過高會增大藥品不良反應(yīng)發(fā)生的概率，甚至?xí)＜吧?。我院關(guān)于藥品劑量有誤的不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)在對于老年人用藥及嬰幼兒藥品劑量開具的不合理，如在老年人用藥中常出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑為頭孢他啶老人日劑量為4g，而根據(jù)頭孢他啶的藥品說明書中的明確規(guī)定，65歲以上的老人，頭孢他啶的日使用劑量不能超過3g。而關(guān)于嬰幼兒用藥，應(yīng)嚴格按患兒體重，或體表面積來進行計算，切不可估算。

3.3醫(yī)囑錄入錯誤

主要由于醫(yī)生對于系統(tǒng)操作不是很熟練，開具處方時沒有細心，如單位選擇錯誤，將50ML氯化鈉開成了50袋氯化鈉，或者規(guī)格選擇錯誤，如需要用使用50ml的葡萄糖注射液，可以直接選擇50ml規(guī)格的葡萄糖注射液，可是醫(yī)生卻選擇了100ml規(guī)格的注射液。這些錯誤在日常的處方開具中，只要足夠的細心，或者開具完處方后再檢查一遍完全可以規(guī)避。

3.4 給藥頻次有誤

不同的藥品有不同的半衰期，半衰期長的藥物每日給藥一次，就可以維持有效血藥濃度，而半衰期短的藥物，為了避免血藥濃度波動幅度大，就需要多次給藥。給藥頻次正確才可以保證藥品療效的穩(wěn)定。我院常見不合理給藥頻次醫(yī)囑為克林霉素磷酸酯注射液（林可酰胺類），阿莫西林克拉維酸鉀（β-內(nèi)酰胺酶類），頭孢孟多（第二代頭孢菌素）這些抗生素給藥頻次僅為每日一次，而它們都屬于時間依賴型抗生素，應(yīng)增加用藥次數(shù)，每日使用頻次為每日3至4次。而對于頭孢曲松（羅氏芬），艾司奧美拉唑這種說明書上明確要求使用一次的藥物卻每日使用2至3次。

3.5 溶媒劑量不當(dāng)

臨床很多醫(yī)生并不重視對溶媒劑量選擇正確與否，認為溶媒只是單純?nèi)芙馑幬锏拿浇?，所以劑量的大小并不重要，但其實有些藥物，其穩(wěn)定性較差，或者半衰期較短，這就需要在藥物配置完成后，短時間就將藥物全部輸注患者體內(nèi)如前列地爾注射液因為是乳劑，如果使用大量水溶液配置，易造成乳劑破裂，此時醫(yī)生開具250ml生理鹽水配置顯然是不合理的，應(yīng)最多選擇10ml溶媒，甚至直接入小壺快速靜脈滴注。而長春西汀，血塞通這些藥物因為在使用濃度過高時有溶血可能，所以選擇100ml溶媒進行配置顯然也是不合理的。

3.6 年齡段禁用

關(guān)于我院的年齡段禁用不合理的13張醫(yī)囑中有10例為1歲以下兒童使用喜炎平注射

液，3例為2歲以下兒童使用痰熱清注射液，而這兩種中成藥在其藥品說明書上都有明確禁止使用該藥的兒童年齡段。希望醫(yī)生在使用藥物時不要因為是中成藥就掉以輕心，中成藥也是有使用禁忌的。

3.7配伍禁忌

臨床上時常能見到聯(lián)合用藥，合理的聯(lián)合用藥，可以提高藥物療效，減少不良反應(yīng)，但是如果配伍不合理，則會達到相反效果。如我院病區(qū)不合理醫(yī)囑將維生素C與胰島素配伍，維生素C在體內(nèi)脫氫形成可逆性氧化還原系，可使胰島素失活【2】，將脂肪乳與10%氯化鉀配伍，而電解質(zhì)可能會破壞乳化劑的穩(wěn)定性，使乳相破裂，所以也不建議聯(lián)合使用。

3.8重復(fù)給藥

發(fā)生重復(fù)給藥的原因可能是因為中成藥相對成分較為復(fù)雜，某些醫(yī)生對于其中成分不是很了解造成重復(fù)用藥，比如復(fù)方丹參注射液和丹紅注射液，其實成分中都含有丹參，冠心寧注射液與參芎葡萄糖注射液中都含有丹參、參芎，所以同時開具都存在重復(fù)給藥的錯誤。

小結(jié)

病區(qū)有90%的藥品都是通過靜脈輸注的【3】，所以靜脈用藥的正確與否是保證患者住院用藥療效好壞與否的重中之重，靜脈藥物配置中心的醫(yī)囑審核，具有非常重要的意義，通過對病區(qū)醫(yī)囑的審核，對醫(yī)生所開具的處方進行再一次的把關(guān)，從而杜絕醫(yī)生的不合理用藥，防止由于醫(yī)生用藥失誤給患者帶來的不可挽回的損失【4】.pIVAS系統(tǒng)的建立，使藥師也參與到了臨床工作中，不再是過去工作的“醫(yī)生開藥藥師發(fā)藥”的被動式工作方式，體現(xiàn)了藥師工作的價值。

參考文獻

【1】吳永佩 ，焦雅輝 .臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南[M].北京 ：人民衛(wèi)生出版社 ，2010

【2】董先紅 .1700份抗菌藥物住院 醫(yī)囑用藥合 理性分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析 ，2017，17（1）：102—104

【3】龍項，李浩. 靜脈藥物配置中心的建立與促進合理用藥[J].海峽藥學(xué)，19（11）.123～124

【4】邱季，張大偉，沈德政，等.靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑干預(yù)效果[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志 ，2012，32（20）：1655—1657

（安徽省銅陵市婦幼保健院 ?安徽 ?銅陵 ?244000）