張立豐

摘要：目的 ?探討超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘下段阻滯復(fù)合丙泊酚全麻在行腹腔鏡完全腹膜外間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2017年1月至2017年7月行腹腔鏡完全腹膜外間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的60名腹股溝疝患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腹直肌鞘組（R組）和髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯組（I組），每組30例。R組采用超聲平面內(nèi)手術(shù)側(cè)腹直肌鞘下段阻滯30ml的0.33%羅哌卡因，I組采用超聲平面內(nèi)手術(shù)側(cè)髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯30ml的0.33%羅哌卡因。穿刺完后實(shí)施全身麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼），瑞芬太尼的靶濃度根據(jù)患者術(shù)中的MAP和HR 值進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證患者的MAP值維持在基礎(chǔ)值的±20%，HR>50次/min。比較兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)（手術(shù)開始后5min（T2）手術(shù)開始后10min（T3）和手術(shù)開始后20min（T4））瑞芬太尼的靶控濃度和術(shù)后（麻醉蘇醒后5min（T5）和3h（T6））的VAS評(píng)分。結(jié)果 ?在術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)瑞芬太尼的靶濃度方面，R組在手術(shù)開始后5min（T2）（0.6±0.10 ng/ml）、手術(shù)開始后10min（T3）（0.5±0.08ng/ml）和手術(shù)開始后20min（T4）（0.3±0.06ng/ml）均比N組對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)瑞芬太尼的靶濃度明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。比較術(shù)后VAS評(píng)分，R組在麻醉蘇醒后5min（T5）（1.5±0.4）和麻醉蘇醒后3h（T6）（1.8±0.7），均比I組對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘下段阻滯復(fù)合丙泊酚在行腹腔鏡完全腹膜外間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療中效果顯著，可降低術(shù)中瑞芬太尼的靶濃度，降低術(shù)后VAS評(píng)分，提高患者的滿意度。

關(guān)鍵詞：腹股溝疝;全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù);腹直肌鞘阻滯;髂腹股溝-髂腹下神經(jīng);超聲

【中圖分類號(hào)】R572.2 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2019）01-001-03

【Abstract】Objective To investigate the effect of Ultrasonography-guided lower rectus sheath block for totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy. Methods Sixty cases undergoing totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy were assigned into group R and group I （n=30 each） randomly. R group was given lower rectus sheath block under the guidance of ultrasound with 0.33% ropivacaine 30ml. I group was given Ilioinguinal-Iliohypogastric nerve block under the guidance of ultrasound with 0.33% ropivacaine 30ml.Then all cases were undergone with general anesthesia （propofol + remifentanil ）. Remifentanil was infused manually to achire the target MAP value of ± 20% basic value， HR≥50 times/min. Recorded the target concentration of remifentanil at 5min during the process of operation（T2）、10min during the process of operation（T3）and 20min during the process of operation（T4）. Recorded the VAS scores at 5min and 3h after the recovery from general anesthesia. Results The target concentration of remifentanil of R group at 5min during the process of operation（T2）（0.6±0.10 ng/ml）、10min during the process of operation（T3）（0.5±0.08ng/ml）and 20min during the process of operation（T4）（0.3±0.06ng/ml）was lower compared with I group（P<0.05）. The VAS scores at 5min（T5）（1.5±0.4）and 3h（T6）（1.8±0.7）after the recovery from general anesthesia was lower copared with I group（P<0.05）.Conclusion Compared with Ultrasonography-guided ?Ilioinguinal-Iliohypogastric nerve block ，the application of Ultrasonography-guided lower rectus sheath block combined with propofol general anesthesia for totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy has remarkable effect， it could not only reduce the target concentration of remifentanil during the process of operation， but also reduce the VAS scores after the recovery from general anesthesia.

【KEY WORDS】 Inguinal hernia，Total extraperitoneal hernia repair，rectus sheath block，Ilioinguinal-Iliohypogastric nerve，ultrasound

腹股溝疝，是臨床上的常見病。目前手術(shù)療法作為該病治療優(yōu)選手段，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡完全腹膜外間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（ totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy，TEP）具有保障腹膜完整性、微創(chuàng)等特點(diǎn)，從而減小了對(duì)患者造成的傷害，有利于患者術(shù)后康復(fù)，在腹股溝斜疝患者中備受青睞[1]。

本研究將分析超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘下段神經(jīng)阻滯和髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯在行腹腔鏡完全腹膜外間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療中的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)后，以我院2017年1月-2017年7月收治的60名腹股溝疝患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究知情并同意;②男性;③經(jīng)B超和CT等確診患有腹股溝疝;④無局麻藥過敏史;⑤未患有自身免疫系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病和腫瘤等;⑥未合并嚴(yán)重臟器功能不全。60例患者年齡24-65歲，體重52～76KG，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腹直肌鞘組（R組）和對(duì)照組（I組），每組30例。

1.2麻醉和手術(shù)方法

腹直肌鞘阻滯方法 ?術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后監(jiān)測(cè)NIBP、ECG和SpO2，開放外周靜脈通路。所有患者麻醉前靜脈緩慢注射氟比洛芬酯50 mg以減輕麻醉操作過程中的不適感。腹直肌鞘下段阻滯：患者取平臥體位，核對(duì)手術(shù)位置后，消毒臍部周圍皮膚，鋪巾，超聲探頭涂上耦合劑后套上無菌護(hù)套。選用10-13MHz線性探頭，置于臍下外側(cè)半月線處做軸位掃描。超聲下可見腹直肌鞘的前鞘和后鞘，在后鞘下方注意識(shí)別腹膜和腸管。通過平面內(nèi)技術(shù)由探頭外進(jìn)針穿刺。特別注意的是穿刺針必須穿透腹直肌，直到腹直肌后鞘。將事先配好的溶液（30ml的0.33%羅哌卡因）注射入腹直肌后鞘與腹直肌之間。髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯：基本準(zhǔn)備工作同上，選用10-13MHz線性探頭，置于患側(cè)髂前上嵴上后方，取髂前上嵴和臍部連線，在超聲下可見三層低回聲腹壁肌肉組織，通過平面內(nèi)技術(shù)由探頭外進(jìn)針穿刺，將事先配好的溶液（15ml的0.33%羅哌卡因）注射入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的間隙中[2]。

麻醉方法 ?所有患者穿刺完后實(shí)施全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：先緩慢注射丙泊酚（2-3mg/kg），待患者入睡后行輔助或控制呼吸，隨后靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg。1min后行置入喉罩，插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：麻醉維持采用丙泊酚（5-8mg/（ kg.h））和瑞芬太尼（靶控輸注-Minto模型），效應(yīng)室靶濃度為ng/ml），維持BIS值數(shù)值在45～60之間，呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg之間，脈搏血氧飽和度在97～100%之間。瑞芬太尼的靶濃度根據(jù)患者術(shù)中的MAP和HR 值進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證患者的MAP值維持在基礎(chǔ)值的±20%，HR>50次/min。當(dāng)MAP或HR低于最低值時(shí)停止瑞芬太尼的靶控輸注，提示瑞芬太尼的靶濃度設(shè)置過高或MAP和HR對(duì)藥物的反應(yīng)較敏感，應(yīng)按照0.5ng/ml的幅度降低瑞芬太尼的靶濃度;當(dāng)MAP高于最高值時(shí)按照相同標(biāo)準(zhǔn)增加瑞芬太尼的靶濃度。手術(shù)結(jié)束時(shí)后，停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。將患者送入麻醉后恢復(fù)室，待患者意識(shí)清楚、自主呼吸恢復(fù)滿意、呼吸頻率規(guī)律、咳嗽及吞咽反射恢復(fù)后可拔除喉罩。術(shù)后鎮(zhèn)痛：患者術(shù)后每6小時(shí)口服雙氯芬酸鈉50mg（扶他捷，北京諾華），若服藥期間疼痛VAS評(píng)分>4分，予以曲馬多100mg鎮(zhèn)痛，曲馬多使用最小時(shí)間間隔為4小時(shí)。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組阻滯前（T0）、阻滯后1min（T1）、手術(shù)開始后5min（T2）、手術(shù)開始后10min T3）、手術(shù)開始后20min（T4）和麻醉蘇醒后5min（T5）的MAP和HR;記錄術(shù)中各時(shí)點(diǎn)瑞芬太尼的靶濃度，記錄麻醉蘇醒后5min（T5）和麻醉蘇醒后3h（T6）VAS評(píng)分，記錄術(shù)后48h惡心嘔吐、頭痛及尿潴留發(fā)生情況; 記錄術(shù)后局麻藥中毒， 惡心嘔吐等不良的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示。兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究共納入患者60例，每組30例。兩組麻醉效果均可滿足手術(shù)要求，無麻醉失敗病例。一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)瑞芬太尼的靶濃度

與N組比較，R組在手術(shù)開始后5min（T2）、手術(shù)開始后10min（T3）和 手術(shù)開始后20min（T4）時(shí)瑞芬太尼的靶濃度分明顯降低（P<0.05）;

2.3 術(shù)后VAS評(píng)分比較

與N組比較，R組在麻醉蘇醒后5min（T5）和麻醉蘇醒后3h（T6）VAS評(píng)分明顯降低（P<0.05）。

組別麻醉蘇醒后5min（T5）VAS評(píng)分麻醉蘇醒后3h（T6）VAS評(píng)分I組2.8±0.93.2±0.6R組1.5±0.4b1.8±0.7b注：與N組比較，蘇醒后VAS ?bP<0.05;

3 討論

腹股溝斜疝是普外科較為常見的疾病。目前手術(shù)療法作為該病治療優(yōu)選手段，其中無張力疝修補(bǔ)術(shù)因憑借手術(shù)效果確切且預(yù)后良好等優(yōu)點(diǎn)已被臨床所認(rèn)可，且隨著近年來臨床上微創(chuàng)外科技術(shù)的日益發(fā)展，腹腔鏡完全腹膜外間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）因具有保持腹膜完整性、微創(chuàng)等特點(diǎn)在臨床得到推廣應(yīng)用[1]。通過臨床比較，發(fā)現(xiàn)TEP 具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，TEP 有助于縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，這對(duì)于患者術(shù)后身心康復(fù)具有重要影響，對(duì)臨床上日間手術(shù)的開展和加快床位周轉(zhuǎn)有極大幫助[3]。

然而腔鏡手術(shù)后的疼痛仍在困擾臨床醫(yī)生，臨床有30-73%的病人在腔鏡手術(shù)后需接受麻醉性止痛劑來緩解疼痛[4]。在本研究的對(duì)照組中也可以觀察到類似的現(xiàn)象。在腹腔鏡術(shù)后往往伴隨嚴(yán)重的術(shù)后痛，術(shù)后6小時(shí)有58%的患者報(bào)告中度/重度的切口痛，42%的患者報(bào)告有深腹痛[5]。術(shù)后痛也是患者手術(shù)當(dāng)天在醫(yī)院留宿的主要原因。腔鏡術(shù)后疼痛主要涉及切口痛和內(nèi)臟痛。其中通過臍部置入Trocar造成腹壁撕裂性損傷是導(dǎo)致切口痛的主要原因。

在斜疝的腹腔鏡手術(shù)中，Trocar等造成腹壁損傷局限在臍部和周圍的腹直肌上，因此通過腹直肌鞘神經(jīng)阻滯該區(qū)域，可以有效地阻斷臍部周圍的傷害性信息的傳導(dǎo)。在對(duì)小兒臍疝修補(bǔ)術(shù)研究中，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘神經(jīng)阻滯可以大幅度減少術(shù)后患兒鎮(zhèn)痛藥物的用量，并且顯著改善患兒在麻醉恢復(fù)室內(nèi)的鎮(zhèn)痛評(píng)分[6]。在本研究中通過腹直肌鞘神經(jīng)阻滯可以大幅減少術(shù)中瑞芬太尼的靶濃度和瑞芬太尼的總量，證明了該神經(jīng)阻滯的有效性。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，有些Trocar會(huì)超出腹直肌鞘的范圍而對(duì)患者術(shù)后VAS評(píng)分無影響，這可能與下段腹直肌鞘的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。在解剖上，腹內(nèi)斜肌腱膜在腹直肌外側(cè)緣分為前后兩層，前層走行于腹直肌前面并與腹外斜肌腱膜相融合，后層走行于腹直肌后面并與腹橫肌腱膜相融合，兩層在腹直肌內(nèi)側(cè)緣重新匯合并參與腹白線的構(gòu)成。腹直肌后鞘下緣終止于臍和恥骨聯(lián)合的中點(diǎn)處，并形成弓狀線。在弓狀線以下腹直肌后鞘是缺如的，只有腹橫筋膜將腹直肌與腹膜分開[7]。在TEP術(shù)中主要的操作在于分離腹直肌后壁和腹膜間的潛在腔隙[1]。下段腹直肌后鞘阻滯過程中，藥物會(huì)沿著腹直肌后壁擴(kuò)散至腹橫筋膜直至腹股溝區(qū)域。在本研究中腹直肌鞘神經(jīng)阻滯組中可以發(fā)現(xiàn)術(shù)中腹膜前間隙分離過程中瑞芬太尼的靶濃度會(huì)大幅降低，證明了藥物擴(kuò)散的可能行和該神經(jīng)阻滯的有效性。

本研究中，異丙酚作為主要的鎮(zhèn)靜藥物，是因其鎮(zhèn)靜程度與麻醉深度有很好的相關(guān)性[8]。同時(shí)瑞芬太尼靶控輸注以術(shù)中的MAP、HR值為參考目標(biāo)，MAP和HR是臨床中麻醉醫(yī)師綜合判斷麻醉深度的常用指標(biāo)，雖然不是特異性指標(biāo)，但能夠間接反映應(yīng)激反應(yīng)、麻醉深度和血流動(dòng)力學(xué)的抑制程度[9]。

綜上所述， 與超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘下段阻滯復(fù)合丙泊酚全麻在行腹腔鏡完全腹膜外間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療中可降低術(shù)中瑞芬太尼的靶濃度，降低術(shù)后VAS評(píng)分，提高了患者的滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1]唐健雄，李健文.腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）.中國實(shí)用外科雜志，2017，37（11）1238-1242.

[2]Eichenberger U，Greher M，Kirchmair L，et al.Ultrasound -guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve ： accurancy of a selective new technique confirmed by anatomical dissection.Br J Anaesth，2006，97（2）：238-243.

[3]賀廷幫.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床對(duì)比研究.腹腔鏡外科雜志，2016 （ 8）：618-620.

[4]Akthar K， Kamalky ID， Lamb WR， et al. Metabolic and inflammantory responses after laparoscopic and open inguinal heirna repair.Ann R Coll surg Engl 1998 Mar;80（2）：125-30.

[5]Bisgaard T， Klarskov B， Roseenberg J， et al. Characteristicsand prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy.Pain， 2001;90：261-9.

[6]Dingeman RS，Barus LM，Chung HK， et al; Ultrasonography-guided bilateral rectus sheath block vs local anesthetic infiltration after pediatric umbilical hernia repair-a prospective randomized clinical trial. JAMA Surg.2013;148 （8）：707-713.

[7]Standring S. Gray’s Anatomy. 40th ed. London， Churchill Livingstone Elsevier. 2008， p2414-2417]

[8]Liu N，Chazot T，Hamada S，et al.Closed-loop coadministration of propofol and remifentanil guided by bispectral index ：a randomized multicenter study.Anesth Analg，2011，112（3）： 546-557.

[9]Luginbuhl M， Bieniok C， Leibundgut D， Wymann R， Gentilini A， Schnider TW. Closed-loop control of mean arterial blood pressure during surgery with alfentanil： clinical evaluation of a novel model-based predictive controller. Anesthesiology，2006; 105：462–70.

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 ?廈門 ?361004）