郭麗婷 何慶

【摘要】庫(kù)欣綜合癥是以糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多引起的一組臨床綜合征，典型表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，多血質(zhì)貌，紫紋，糖尿病，高血壓等癥狀。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，內(nèi)分泌疾病的治療更加精準(zhǔn)和專業(yè)化，在不同治療階段，內(nèi)分泌患者可能還需要神經(jīng)外科、泌尿外科、影像科、病理科等科室共同協(xié)作探討最佳治療方案。其中庫(kù)欣綜合癥在內(nèi)分泌臨床工作中較常見(jiàn)，但診斷方式很復(fù)雜，治療方案更加困難，往往需要多學(xué)科團(tuán)體合作。本文通過(guò)分享1例庫(kù)欣綜合癥患者的診治經(jīng)過(guò)，分析多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT模式）在內(nèi)分泌工作中的重要性。

【關(guān)鍵詞】學(xué)科團(tuán)隊(duì);協(xié)作模式;庫(kù)欣綜合征診治

基金項(xiàng)目：天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委科技項(xiàng)目（2016BWKY025）

庫(kù)欣綜合征是一種疑難復(fù)雜的內(nèi)分泌疾病，在臨床工作中并不罕見(jiàn)，發(fā)病率約為2-3/100萬(wàn)， 而在糖尿病、高血壓等特殊人群中發(fā)病率高達(dá)10.8%[1]。庫(kù)欣欣綜合征的定性診斷和定位診斷復(fù)雜，常常需要多次動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血皮質(zhì)醇，24h尿皮質(zhì)醇，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)于明確診斷及精準(zhǔn)治療是非常必要的。本文分析1例庫(kù)欣綜合征在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的診治過(guò)程，并探討MDT模式在內(nèi)分泌疾病診治中的重要作用。

病歷資料

患者女性，47歲?；颊?020年4月起自覺(jué)消瘦，四肢變細(xì)為著，2月內(nèi)體重下降約10kg，伴胸悶，伴雙下肢乏力就診于外院測(cè)血壓160/100mmHg，空腹血糖7.5mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞13.89*10^9/L， 中性粒細(xì)胞百分比93.7%，血鉀2.7mmol/L，血脂：膽固醇 8.9mmol/L，甘油三酯 1.26mmol/L， 高密度脂蛋白 2.89mmol/L，低密度脂蛋白 5.03mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：血糖空腹7.61mmol/L，0.5h 14.85 mmol/L，1h 20.02 mmol/L，2h 21.29 mmol/L，3h 12.64 mmol/L，胰島素釋放試驗(yàn)：空腹17.01uIU/ml， 0.5h 43.8uIU/ml， 1h 66.99uIU/ml， 2h 107.08uIU/ml， 3h 61.96uIU/ml;糖化血紅蛋白6.0%;頭MRI：左側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗死?？紤]2型糖尿病、高血壓病、腦梗死，高脂血癥，細(xì)菌感染，低鉀血癥予降糖、降壓、溶栓、抗血小板、調(diào)脂、抗感染、補(bǔ)鉀等治療半月后血糖、血壓、血鉀好轉(zhuǎn)，但上述癥狀緩解不明顯，為進(jìn)一步診治入本院。既往2年前行痔瘡手術(shù)，術(shù)后輸血4U;22年前行甲狀腺囊腫剝離手術(shù)，個(gè)人史、婚育史無(wú)特殊。

查體：體溫36.5℃ 脈搏94次/分 呼吸18次/分 血壓117/79mmHg BMI 21kg/m^2。神志清，滿月臉，皮膚菲薄，雙上肢抽血處有瘀斑，無(wú)紫紋，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心律齊，腹軟、無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀2.9mmol/L（3.5-5.5），二氧化碳結(jié)合力39mmol/L（21-31），同步尿鉀101.48mmol/24h（25-100），提示腎性丟鉀;血糖20.3mmol/l;FT3 2.48pmol/L（2.63-5.7），F(xiàn)T49.65pmol/L（9.01-19.05），TSH 1.475uIU/ml（0.350-4.940）;血皮質(zhì)醇35.6ug/dl（5-25），ACTH 86.1pg/ml（0-46），24h尿皮質(zhì)醇930.7ug/24h（30-110），提示ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥，進(jìn)一步行皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律及1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)：血皮質(zhì)醇：第一天08：00， 16：00， 24：00分別為：>50ug/dl，46.5ug/dl，>50ug/dl，第二天08：00 >50ug/dl;血ACTH：第一天08：00，16：00， 24：00分別 134pg/ml，199pg/ml，143pg/ml， 第二天08：00 >126pg/ml，結(jié)果顯示皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，1mg過(guò)夜地塞米松試驗(yàn)未被抑制，確診為ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征。進(jìn)一步行定位試驗(yàn)大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)進(jìn)行定位診斷，（方法：連續(xù)測(cè)定6天24h尿皮質(zhì)醇，空白兩天平均24h尿皮質(zhì)醇 927.7ug/24h，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)兩天平均24h尿皮質(zhì)醇1218.1ug/24h，大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)兩天平均24h尿皮質(zhì)醇 379.8ug/24h），結(jié)果顯示小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)未被抑制，大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)24h尿皮質(zhì)醇被抑制50%以上，但試驗(yàn)結(jié)束時(shí)血皮質(zhì)醇（41.3ug/dL）和ACTH（130pg/ml）較基礎(chǔ)值未見(jiàn)明顯下降，此時(shí)面臨定位難題，該患者是否為垂體性庫(kù)欣綜合癥？有沒(méi)有異位ACTH庫(kù)欣綜合癥的可能。

進(jìn)一步行影像學(xué)檢查，垂體核磁平掃顯示：垂體左側(cè)部可見(jiàn)小片狀等/稍短T1、短T2信號(hào)影;垂體半劑量增強(qiáng)核磁顯示：垂體左側(cè)部可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化減低區(qū)，考慮垂體瘤;腎上腺CT平掃：雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)確切異常。該患者大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)?zāi)蚱べ|(zhì)醇較基礎(chǔ)值下降50%以上，但血皮質(zhì)醇和ACTH未見(jiàn)明顯明顯下降，為排除異位ACTH分泌的可能查胸CT：右肺右葉及兩肺底條索影;全腹CT平掃：脂肪肝，膽囊壁稍厚;結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查支持ACTH依賴性庫(kù)欣綜合癥，庫(kù)欣病可能性大，為更加明確診斷及制定精準(zhǔn)化治療方案，我們采取MDT模式，有幸邀請(qǐng)到神經(jīng)外科，影像科，心臟科和內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，通過(guò)住院醫(yī)師匯報(bào)病例和床旁親自查體形式，各科室主任給出自己的建議，綜合各科室主任醫(yī)師意見(jiàn)：該患者全腹和胸CT未見(jiàn)明顯占位性病變，垂體MRI+半劑量增強(qiáng)顯示垂體瘤，化驗(yàn)指標(biāo)ACTH、皮質(zhì)醇均升高，故考慮垂體功能性腺瘤可能性大，建議手術(shù)切除垂體瘤，密切隨訪患者術(shù)后血皮質(zhì)醇和ACTH及血鉀恢復(fù)情況?；颊咦≡浩陂g予口服氯化鉀口服液4.5-9g，監(jiān)測(cè)血鉀在2.9-4.7mmol/L，予非洛地平緩釋片5mg、1/d，血壓控制在120-130/86-98mmHg，予二甲雙胍0.5g、3/d，阿卡波糖50mg、3/d，血糖控制在7-10mmol/L。治療1周后行經(jīng)蝶垂體瘤剝除術(shù)，術(shù)后病理：免疫組化染色ACTH（+++）， TSH（-），PRL（-）， GH（-），F(xiàn)SH（-）， LH（-），T-PIT（+++）， syn（+++），SSTR2（++）， Ki-67：0.2%。術(shù)后第一天復(fù)查血皮質(zhì)醇6.58ug/dl， ACTH13.2pg/ml，術(shù)后第五天血皮質(zhì)醇9.13ug/dl， ACTH14.9pg/ml ，最終確診為庫(kù)欣病，好轉(zhuǎn)出院。出院1月隨訪查血鉀4.2mmol/L， 血皮質(zhì)醇、ACTH 恢復(fù)滿意，血糖、血壓控制良好。

討論

ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征患者出現(xiàn)典型的臨床體征時(shí)定性診斷比較容易，當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型或多種疾病相繼同時(shí)出現(xiàn)時(shí)作為內(nèi)分泌醫(yī)師一定要警惕庫(kù)欣綜合征的可能。該患者短期內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)消瘦，血糖高，血壓高，腦梗死，低血鉀等多個(gè)疾病，此時(shí)臨床上考慮一元論來(lái)解釋，提示該患者可能是一種綜合征。通過(guò)仔細(xì)查體發(fā)肘窩抽血處有瘀斑，四肢纖細(xì)，滿月臉，初步判斷可能是皮質(zhì)醇增多癥，故想到檢查血尿皮質(zhì)醇，該患者血尿皮質(zhì)醇均明顯升高，同時(shí)ACTH也升高，皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)未被抑制，符合內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥診斷，大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)?zāi)蚱べ|(zhì)醇較基礎(chǔ)值降低50%，但血皮質(zhì)醇和ACTH仍高，不排除異位ACTH綜合征的可能。本例患者出現(xiàn)高血壓，伴嚴(yán)重低血鉀和24 h 尿排鉀增多，也不排除原發(fā)性醛固酮增多癥的可能，該患者血醛固酮/腎素比值0.94故不支持該診斷。低鉀堿中毒在庫(kù)欣綜合征患者中也并不少見(jiàn)，主要出現(xiàn)在異位ACTH綜合征，在庫(kù)欣病患者中少見(jiàn)，約占10%，并且低血鉀堿中毒程度也較輕。本例如此嚴(yán)重的低鉀性堿中毒在庫(kù)欣病的診治中提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。最后通過(guò)MDT模式，影像科閱片明確了垂體占位，神經(jīng)外科建議手術(shù)切除垂體瘤，心臟科、內(nèi)分泌科為手術(shù)保駕護(hù)抗和術(shù)后跟蹤隨訪，該MDT形式為患者制定了統(tǒng)一的精準(zhǔn)的治療方案，并且為術(shù)后的隨訪制定了精密計(jì)劃，大大提高了診治效率，防治延誤診治。

MDT模式在復(fù)雜疑難內(nèi)分泌疾病診治中起著至關(guān)重要的作用，很大程度上保證了給予患者精準(zhǔn)化治療方案，同時(shí)提高診治效率、降低治療成本，盡快幫助患者度過(guò)難關(guān)，同時(shí)提升綜合性醫(yī)院各科室的協(xié)同作用，充分發(fā)揮各科室專長(zhǎng)。MDT模式在疑難內(nèi)分泌疾病診治中值得推薦。

參考文獻(xiàn)

[1]SharmaST， NiemanLK， FeeldersRA. Cushing′s syndrome： epidemiology and developments in disease management[J]. Clin Epidemiol， 2015，7：281-293. DOI： 10.2147/CLEP.S44336.

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通信作者：郭麗婷，出生年月：1988.03， 女， 碩士研究生，主治醫(yī)師，主要研究糖尿病、甲狀腺疾病，地址：天津市濱海新區(qū)開(kāi)發(fā)區(qū)盛達(dá)街月榮軒11號(hào)樓