莫曼君

【摘要】基于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）頒布實(shí)施的大背景，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題從多方位提出了更高的要求，文章以醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀為立足點(diǎn)，對(duì)執(zhí)行政策過程中存在的問題進(jìn)行深入分析，并結(jié)合《條例》有關(guān)規(guī)定提出有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效的措施，盡最大努力保障基金安全，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。

【關(guān)鍵詞】法治;條例;醫(yī)院;醫(yī)?；?監(jiān)督管理;對(duì)策

【Abstract】Based on the background of the promulgation and implementation of the regulations on the supervision and administration of the use of medical security funds （hereinafter referred to as the regulations）， higher requirements are put forward for the supervision of medical insurance funds from various aspects. This paper takes the current situation of the supervision of medical insurance funds in hospitals as a foothold， and makes an in-depth analysis of the problems existing in the process of policy implementation， Combined with the relevant provisions of the regulations， this paper puts forward measures to effectively improve the effectiveness of the supervision of medical insurance funds in medical institutions， so as to make every effort to ensure the safety of the funds and safeguard the legitimate rights and interests of citizens in medical security.

【Keywords】 rule by law;regulations;hospital;medical insurance;fund;supervision;countermeasure

近年來我國(guó)醫(yī)療水平不斷提升，醫(yī)保制度逐漸完善并普及到更廣的群眾范圍，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)?；痼w量已達(dá)到20萬億元，存在近50萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保基金體量擴(kuò)張及覆蓋范圍的增加給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管任重道遠(yuǎn)，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）的出臺(tái)，為醫(yī)保監(jiān)管提供上位法的支持，也為依法監(jiān)管提供可操作的具體依據(jù)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管將會(huì)不斷強(qiáng)化。

1 法治背景

2020年12月9日，國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，于2021年5月1日起施行?！稐l例》的頒布實(shí)施，是貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》“制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)”與《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》“強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法”的需要，充分體現(xiàn)出黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，標(biāo)志著以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題邁出新步伐，具有里程碑意義。

在此大背景下，醫(yī)保工作在醫(yī)院管理中的重要地位逐步彰顯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須充分學(xué)習(xí)貫徹《條例》精神，深入研究條款內(nèi)涵要求，及時(shí)轉(zhuǎn)變思想認(rèn)識(shí)，不斷強(qiáng)化機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩S護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行醫(yī)保基金監(jiān)管工作中存在的問題及原因分析

2.1 醫(yī)保管理配置與監(jiān)管要求的不平衡

近年來，隨著醫(yī)保改革的不斷深入，醫(yī)院醫(yī)?；颊呷舜握急瘸蔬f增趨勢(shì)，特別是推行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算后部分醫(yī)院醫(yī)保住院患者占比高達(dá)90%。目前，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著監(jiān)管工作量大、醫(yī)保業(yè)務(wù)專業(yè)性強(qiáng)、涉及多部門協(xié)調(diào)的工作配合不到位、醫(yī)保管理人員數(shù)量不足等問題，然而，自上而下各級(jí)主管部門對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)管要求越來越嚴(yán)格，覆蓋面越來越廣泛，有關(guān)責(zé)任也更明晰。兩者供需不平衡，成為醫(yī)保管理工作的一大難題。

2.2 政策判定標(biāo)準(zhǔn)不明確

《條例》法律責(zé)任條款對(duì)具體違法情形根據(jù)情節(jié)輕重的處理分別進(jìn)行了明確規(guī)定，但實(shí)際落實(shí)過程中部分情形的判定標(biāo)準(zhǔn)難以界定，增加監(jiān)管難度。如：過度診療、過度檢查、醫(yī)保限定支付范圍和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不清晰等。近年來醫(yī)患關(guān)系的仍處于相對(duì)緊張的局面，醫(yī)務(wù)人員為盡量避免漏診誤診等情況發(fā)生，開展臨床診療時(shí)需要部分檢查、檢驗(yàn)等結(jié)果支持，此類情況是否屬于過度醫(yī)療，目前尚沒有明確標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)規(guī)定難免有漏洞

當(dāng)前醫(yī)保尚未實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，以及不同地區(qū)、不同制度和人群之間的基本醫(yī)療保障待遇水平存在較大差異，偏低與過高并存，冒卡就醫(yī)騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象頻繁發(fā)生。接診醫(yī)生是攔截冒卡就醫(yī)的首個(gè)重要關(guān)口，然而醫(yī)生沒有經(jīng)過專業(yè)的人臉識(shí)別訓(xùn)練，在繁忙的醫(yī)療工作中憑借肉眼主觀核驗(yàn)患者醫(yī)保憑證難免有漏洞。部分參保人醫(yī)保憑證照片與實(shí)際容貌差別較大，以及兄弟姐妹相貌相似度高的人群是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者身份核驗(yàn)工作的難點(diǎn)。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的措施與建議

3.1 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療保障管理體系

首先，醫(yī)院建立院領(lǐng)導(dǎo)-職能部門-臨床科室“三位一體”的管理體系，實(shí)行層次管理，成立醫(yī)療保障管理委員會(huì)，充分統(tǒng)籌醫(yī)保、物價(jià)、醫(yī)政、藥政、財(cái)務(wù)、信息、設(shè)備器械、病案等各部門工作，實(shí)行多部門聯(lián)動(dòng)，建立常態(tài)化監(jiān)督檢查機(jī)制。其次，加強(qiáng)管理型人才培養(yǎng)，著力培養(yǎng)青年人才，提升人才隊(duì)伍質(zhì)量， 以先進(jìn)的管理理念促發(fā)展?；卺t(yī)保新形勢(shì)的要求，醫(yī)保管理工作也必定是步入科學(xué)化、精細(xì)化管理軌道，要求醫(yī)保從業(yè)人員既要學(xué)習(xí)國(guó)家醫(yī)改政策法規(guī)，也要學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)、保險(xiǎn)知識(shí)、金融知識(shí)，具備一定的政策解讀能力、宣傳教育能力、溝通協(xié)調(diào)能力、信息管理能力、財(cái)務(wù)管理能力、監(jiān)督檢查能力、文書書寫能力、統(tǒng)計(jì)分析能力、應(yīng)急處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)術(shù)研究能力等，才能適應(yīng)當(dāng)前新醫(yī)改形勢(shì)，滿足醫(yī)保管理的精細(xì)化、科學(xué)化要求。

3.2 加強(qiáng)制度化建設(shè)，完善機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理

俗話說“無規(guī)矩不成方圓”，以制度規(guī)范協(xié)調(diào)集體協(xié)作行為是一種重要管理手段。制度化管理是組織成長(zhǎng)必須經(jīng)歷的一個(gè)階段，是實(shí)現(xiàn)法治的具體表現(xiàn)。從醫(yī)保管理角度看，首先，要建立健全的醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，落實(shí)各管理部門主體責(zé)任，明確各有關(guān)部門的要求與規(guī)范，使各部門有章可循。其次，健全醫(yī)?？?jī)效考核機(jī)制，獎(jiǎng)罰分明。充分發(fā)揮醫(yī)?？?jī)效考核的指揮棒作用，結(jié)合醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任管理，制定可行有效的規(guī)則，將監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為納入考核方案中，以提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為的積極性。再次，形成自查自糾機(jī)制，定期開展部門檢查或院內(nèi)交叉檢查的自查工作，可優(yōu)先推薦臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的科室監(jiān)管員作為臨床檢查團(tuán)隊(duì)成員，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，并督促立刻整改。

3.3 全員普及政策法規(guī)，推行廣覆蓋、多層次的培訓(xùn)與考核

加大政策宣傳培訓(xùn)力度，對(duì)新入職員工、進(jìn)修人員、規(guī)培人員、科室監(jiān)管員針對(duì)不同人群開展不定期的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時(shí)以線上學(xué)習(xí)與線下教育相結(jié)合的形式，通過辦公軟件、工作平臺(tái)等工具全員范圍發(fā)放學(xué)習(xí)材料以及考核題目，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員吃透政策，遵循相關(guān)政策規(guī)定法規(guī)、制度條款規(guī)定，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)。

3.4 充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)智能化手段，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)行為管理

運(yùn)用智能監(jiān)管手段結(jié)合與實(shí)際相符的醫(yī)保規(guī)則設(shè)置，在臨床診療過程中實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中控制以及事后核查的全方位管控模式。同時(shí)，優(yōu)化信息系統(tǒng)提醒與控制功能，如：增加限制性用藥規(guī)則提醒，對(duì)住院患者因病情需要使用明確“限參保人員門診使用”的藥品系統(tǒng)直接判定為自費(fèi)項(xiàng)目;要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院患者使用的限制性藥品在出院前再次核驗(yàn)限用條件選擇的準(zhǔn)確性，并警示錯(cuò)選風(fēng)險(xiǎn)及后果;自費(fèi)項(xiàng)目智能彈框告示，提醒醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格履行知情同意告知義務(wù)，避免因費(fèi)用問題導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾。

3.5 配置智能識(shí)別終端，保障醫(yī)保基金安全

2019年7月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)指南》，并在其中明確規(guī)定：城市地方可擴(kuò)充建立智能場(chǎng)景監(jiān)控等應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管智能化以及實(shí)時(shí)監(jiān)管目標(biāo)。目前，智能識(shí)別技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管過程中的應(yīng)用效果初顯，有條件的機(jī)構(gòu)可推廣配置，分別從門診、住院、重點(diǎn)監(jiān)控區(qū)域、互聯(lián)網(wǎng)線上醫(yī)療服務(wù)等場(chǎng)景通過人臉識(shí)別、指紋識(shí)別等智能技術(shù)，保證實(shí)名就醫(yī)相關(guān)規(guī)定有效實(shí)施，以此杜絕虛假就醫(yī)、冒名就醫(yī)、盜刷醫(yī)保卡等欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全。

結(jié)束語

醫(yī)保既是醫(yī)院的機(jī)遇，同時(shí)也讓醫(yī)院面臨很大的挑戰(zhàn)，面對(duì)當(dāng)前醫(yī)保政策頻繁更新、監(jiān)管要求日趨規(guī)范的現(xiàn)狀，醫(yī)院在醫(yī)保管理工作上要認(rèn)清形勢(shì)，擺正立場(chǎng)，積極探索合理有效的方法，深入探掘自身資源，加強(qiáng)自身內(nèi)部管理，從而提升醫(yī)保綜合管理水平。

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