袁都戶 郭會(huì)卿

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī)主要以肝、腎、督脈虧虛為本，風(fēng)寒濕邪侵襲及痰瘀膠結(jié)為標(biāo)。中醫(yī)證型分類多樣，其證型規(guī)范化和辨證論治規(guī)律探討對中醫(yī)治療有著舉足輕重的作用。從名醫(yī)名家觀點(diǎn)、文獻(xiàn)挖掘、臨床研究、現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面對近十余年強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)證型分型規(guī)律及辨證論治進(jìn)行綜述。認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎以腎虛督寒證、濕熱阻絡(luò)證、寒濕阻絡(luò)證、肝腎不足證和瘀血阻絡(luò)證最為常見，以濕熱相兼頻率最高。中醫(yī)治療注重補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)止痛及清熱活血祛瘀。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;辨證分型;辨證論治;虛邪瘀;研究進(jìn)展;綜述

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要表現(xiàn)為前葡萄膜炎、臀部疼痛、腰背部強(qiáng)直等[1]，有家族聚集傾向，我國AS患病率為0.1%～0.45%[2]。為了解近十余年中醫(yī)辨證分型及辨證治療情況，為臨床治療提供參考，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

AS屬中醫(yī)學(xué)“大僂”“腰痛”等范疇，古人稱之為“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”[3]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚涊d：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！苯箻涞碌萚4]認(rèn)為，其病因病機(jī)為陽氣功能失常，寒邪入侵人體，阻滯筋脈而致脊背不能俯仰。婁多峰[5]認(rèn)為，本病的病因病機(jī)為正氣虧損、外邪侵襲、痰瘀氣滯，并概括為“虛邪瘀”理論。朱良春[6]認(rèn)為，AS的發(fā)病機(jī)制主要是先天稟賦不足致腎督虧虛，病邪乘虛侵襲;腎督陽虛、腎精虧損，則筋攣骨弱，瘀血痰濁逐漸壅滯督脈。由此可見，AS病機(jī)以腎虛為本，又感風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、毒七邪，血絡(luò)瘀滯，風(fēng)濕入骨，損傷腰尻而發(fā)病。

2 證候規(guī)律

2.1 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 焦樹德等[4]根據(jù)AS病因病機(jī)，將其分為腎督虛寒、痹阻肢節(jié)、邪郁化熱、邪及肝肺4種證型。婁多峰[5]依據(jù)“虛邪瘀”理論將其分為風(fēng)寒濕邪、腎陽不足、腎督虧虛、肝腎虧虛4種證型。朱良春[6]將其分為陽虛絡(luò)瘀、陰虛脈痹兩種基本證型。馮興華[7]主張活動(dòng)期以濕熱痹阻為主癥，中晚期以腎虛血瘀為主癥。胡蔭奇[8]將其分為濕熱痹阻、寒濕痹阻、瘀血痹阻、痰瘀痹阻、腎督陽虛、肝腎陰虛6種證型。彭江云[3]將其分為腎陽虛衰、肝腎虧虛、濕熱瘀結(jié)3種證型。

2.2 文獻(xiàn)研究 任泓吉等[9]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，AS常見證型有濕熱痹阻、肝腎陰虛、寒濕痹阻、瘀血內(nèi)結(jié)、陽虛寒凝、痰瘀互結(jié)等28種，以濕熱痹阻、肝腎陰虛、寒濕痹阻、瘀血內(nèi)結(jié)、陽虛寒凝、痰瘀互結(jié)、腎督精虧為常見證型。翁於歡等[10]通過Meta分析總結(jié)AS中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，前4位證候依次為肝腎不足證、濕熱痹阻證、瘀血痹阻證和寒濕痹阻證，其中肝腎不足證為主要證候。沈逸等[11]收集278例AS患者的臨床四診信息，以系統(tǒng)聚類分析法歸納證候群，分型總結(jié)出腎虛督寒證、腎陰虛證、濕熱痹阻證和瘀血痹阻證4種具有代表性的中醫(yī)證候，其中腎陰虛證可兼見陽虛和濕熱，濕熱痹阻證可兼有脾虛。邱東妮等[12]應(yīng)用因子分析法深入研究廣東地區(qū)AS證候分型特點(diǎn)，將其分為腎虛督寒證、督寒脾濕證及腎督痰瘀證3種證候。李志遠(yuǎn)等[13]對108例AS患者進(jìn)行證候信息采集，認(rèn)為將AS中醫(yī)證型確立為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證及肝腎虧虛證最為合理。李堅(jiān)等[14]收集中國知網(wǎng)1979年至2009年關(guān)于AS中醫(yī)證型的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、瘀血痹阻證、肝腎不足證4種證型頻率最高。

2.3 臨床研究 汪四海等[15]回顧性分析102例住院AS患者的臨床資料，觀察其證候分布規(guī)律并對其中醫(yī)證型構(gòu)成比、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、中藥頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證、肝腎虧虛證最為常見。游玉權(quán)等[16]收集107例AS患者中醫(yī)證素發(fā)現(xiàn)，患者主要臨床癥狀表現(xiàn)為陽虛、氣虛、血虛。殷海波等[17]對194例AS患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查，結(jié)果顯示，瘀血痹阻證、腎陽虧虛證、濕熱痹阻證出現(xiàn)頻率最高。馮興華等[7]對291例AS患者進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示，濕熱痹阻、腎陽虧虛、瘀血痹阻3型頻率較高。趙治友等[18]研究120例AS患者中醫(yī)證型與臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性，結(jié)果顯示，AS患者活動(dòng)期多屬寒濕證、濕熱證，且炎性反應(yīng)程度高的多為濕熱證。陳愛萍等[19]研究AS中醫(yī)證型與患者疾病活動(dòng)度及脊柱損傷關(guān)系，結(jié)果顯示，腎虛濕熱證患者疾病活動(dòng)性指數(shù)評分較高，但腎虛寒濕證對脊柱損傷比較明顯。

3 分型證治

劉健[20]辨證論治AS：脾虛濕滯證治以健脾祛濕、通絡(luò)除痹之參苓白術(shù)散加減;腎虛督熱證治以補(bǔ)腎壯督、清熱通絡(luò)之四妙丸加減;肝腎虧虛證治以補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血之六味地黃湯加減;風(fēng)寒阻絡(luò)證治以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)除濕之防風(fēng)湯加減;痰瘀互結(jié)證治以活血化瘀、祛痰通絡(luò)之雙合湯加減。王北等[21]從肝論治AS：肝氣郁滯證治以疏肝解郁、理氣疏導(dǎo)之柴胡疏肝散加減;肝火上炎證治以清肝瀉火之龍膽瀉肝湯加減;肝血虧虛證治以養(yǎng)肝補(bǔ)血之四物湯加減;肝陰不足證治以滋陰養(yǎng)肝之杞菊地黃丸加減。田玉美[22]分型治療AS：寒濕痹阻證治以溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)止痛之烏頭桂枝湯加減;腎虛督寒證治以補(bǔ)腎填精溫督散寒之陽和湯加減;肝腎氣虛證治以滋補(bǔ)肝腎調(diào)和氣血之獨(dú)活寄生湯加減。關(guān)鳳媛等[23]分為2型治療AS：寒證治以溫腎活絡(luò)之益腎除痹丸合溫腎活絡(luò)膠囊;濕熱證治以祛濕除痹之清熱活絡(luò)丸合益腎除痹丸。徐鵬剛[24]總結(jié)王素芝名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，將AS辨證為腎虛督寒血瘀證，濕熱傷腎血瘀證，肝腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)證。腎虛督寒血瘀證用補(bǔ)腎溫督化瘀湯加減以補(bǔ)腎強(qiáng)督、溫經(jīng)散寒、活血化瘀;濕熱傷腎血瘀證用清熱補(bǔ)腎化瘀湯加減以補(bǔ)腎化瘀、清熱祛濕通絡(luò);肝腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)證用獨(dú)活寄生湯加減以平補(bǔ)肝腎、化痰瘀，在臨床上取得良好療效。

4 分期論治

李堪印[25]認(rèn)為，AS早期病位為“肝”，應(yīng)從“肝”論治，病機(jī)為肝血不足，氣血不通，不榮則痛，屬“筋痹”，治宜養(yǎng)陰柔肝、緩急止痛，常用芍藥甘草湯加減治療;中期病因是風(fēng)寒濕合而為邪，傷及血脈，外邪浸淫筋骨脊背所致，屬“骨痹”，治宜活血化瘀，常用蟲類藥物搜剔宣通絡(luò)脈，在此基礎(chǔ)上配伍雞血藤、青風(fēng)藤和護(hù)脾胃藥;后期久病必虛，患者久病肝腎虧虛，陰損及陽，陽損及陰，終致肝腎陰陽兩虛，屬“骨痿”，治宜補(bǔ)益肝腎。錢先[26]認(rèn)為，AS早期多屬風(fēng)寒濕痹證，此期多數(shù)患者邪初入絡(luò)，病邪輕淺，治宜祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)，方選防風(fēng)湯、薏仁湯、烏頭湯等加減;中期多屬病邪深入經(jīng)絡(luò)、筋骨，氣血壅滯，治宜清熱利濕、通絡(luò)止痛，方選四妙丸等加減;后期疾病纏綿不愈，耗傷正氣，肝腎虧虛，日久痰瘀膠結(jié)而生，多選具有補(bǔ)腎作用的藥物，如狗脊、桑寄生、杜仲等，在此基礎(chǔ)上配伍丹參、赤芍、牛膝、白芥子等活血化瘀、祛痰通絡(luò)。紀(jì)偉[27]治療AS，早、中期常用獨(dú)活、海風(fēng)藤、威靈仙、當(dāng)歸、雞血藤、桃仁等祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò);晚期以淫羊藿、鹿角片、狗脊、熟地黃、全蝎、蜈蚣、紅花、桃仁等補(bǔ)腎強(qiáng)督、化痰散瘀。仇湘中[28]認(rèn)為，AS活動(dòng)期常見腎虧寒濕證、腎虧濕熱證;緩解期多為腎虧督寒證;治以平補(bǔ)腎督、活血通絡(luò)為主。鎮(zhèn)萬雄[29]治療AS活動(dòng)期用四妙散合宣痹湯加減清熱除濕止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)督;緩解期用補(bǔ)腎強(qiáng)督治痹湯加減補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血通絡(luò)、蠲痹止痛;晚期用補(bǔ)腎強(qiáng)督治痹湯合桃紅四物湯加減補(bǔ)腎強(qiáng)督、化痰祛瘀、通絡(luò)止痛。

5 小 結(jié)

綜上所述，AS以虛為本，寒、濕、熱、痰瘀為最主要的病性因素，證候以腎虛督寒證、濕熱阻絡(luò)證、寒濕阻絡(luò)證、肝腎不足證和瘀血阻絡(luò)證最為常見，以濕熱相兼頻率最高。中醫(yī)治療AS注重補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)止痛及清熱活血祛瘀。方藥以獨(dú)活寄生湯、陽和湯、補(bǔ)腎強(qiáng)督湯等加減為主，用藥以祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥、利濕藥、補(bǔ)益藥為主。

AS中醫(yī)證候分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但其證型不外乎虛、邪、瘀三類[30]，每個(gè)醫(yī)家依其經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)及認(rèn)識(shí)的不同證候繁雜多樣，辨證用藥也是集百家所長，但治療時(shí)只要緊密結(jié)合中醫(yī)臨床四診及實(shí)驗(yàn)室檢查，辨證準(zhǔn)確、治法得當(dāng)、合理運(yùn)用方藥組合，對提高患者生活質(zhì)量、減輕患者痛苦有著重要意義。同時(shí)，如何提高分析結(jié)果的科學(xué)性，將證候診斷合理地應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)辨證治療仍需進(jìn)一步探索。

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收稿日期：2021-04-15;修回日期：2021-05-30