邱志利 蔣曉平

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性疾病。大部分OME 患者經(jīng)積極藥物治療或手術(shù)治療（鼓膜置管）后效果良好，但部分患者久治不愈。部分患者病情遷延不愈，經(jīng)過(guò)反復(fù)數(shù)次（3 次或3 次以上）置管，仍反復(fù)發(fā)作，病程逾2 年，臨床上稱之為為難治性分泌性中耳炎（refractory otitis media with effusion,ROME）[1，2]。其發(fā)病原因多為上呼吸道感染所致，亦可由頭頸部腫瘤放療后產(chǎn)生，目前認(rèn)為咽鼓管功能障礙（eustachian tube dysfunction,ETD）、中耳局部感染、變態(tài)反應(yīng)以及胃酸反流等因素為其主要病因[3，4]，但ETD 是ROME 主要病因[5，6]。成人OME 發(fā)病率為0.55%～1%[7]。治療難治性分泌性中耳炎，通常有藥物治療、鼓膜置管（tympanic tube insertion,TBI）等，中遠(yuǎn)期療效并不確切[8]。

可見(jiàn)，改善咽鼓管功能是治療ROME 的關(guān)鍵。隨著咽鼓管球囊擴(kuò)張（balloon dilation eustachian tuboplasty,BET）逐漸應(yīng)用于臨床，作為一種新的治療方法，對(duì)于ROME 的病因?qū)W治療，有其確切療效[9-12]。但對(duì)于ROME 患者，BET 的療效仍有待進(jìn)一步觀察[13-16]，部分疑問(wèn)仍有待解決，如是否同期置管、置管時(shí)間等等，沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。本課題即針對(duì)ROME 患者，應(yīng)用BET+TBI 治療方案，分析其療效。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2017 年1 月～2019 年1 月我院收治的15例（15 耳）ROME 患者，年齡最小22 歲，最大67 歲。平均38 歲，其中男7例，女8例，隨訪1 年。所有患者術(shù)前經(jīng)規(guī)范藥物治療、鼓膜穿刺以及不少于3 次鼓膜置管手術(shù)治療，效果不佳，病程超過(guò)2 年。聲導(dǎo)抗B 型或C 型鼓室圖，術(shù)前咽鼓管壓力測(cè)定（TMM）均證實(shí)ETD；術(shù)前常規(guī)電子鼻咽鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫瘤、咽鼓管畸形等，耳內(nèi)鏡鼓膜琥珀色或者中耳腔可見(jiàn)液平；術(shù)前純音聽(tīng)閾示傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降。

2 治療方法

手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，耳內(nèi)鏡吸除中耳腔內(nèi)黏液，地塞米松液沖洗中耳腔，并行鼓膜置管術(shù)。調(diào)整體位，在0°或者70°鼻內(nèi)鏡直視下，經(jīng)鼻將擴(kuò)張導(dǎo)管置于咽鼓管咽口處，將咽鼓管擴(kuò)張球囊通過(guò)導(dǎo)管送入咽鼓管內(nèi)，利用壓力泵向球囊注水加壓至10atm，保持2min，回抽壓力泵手柄并鎖止，使球囊泄壓并處于負(fù)壓狀態(tài)。30s 后稍退出導(dǎo)管和球囊，重復(fù)之前的加壓步驟，對(duì)咽鼓管咽口單獨(dú)擴(kuò)張2min，回抽壓力泵手柄并鎖止，使球囊泄壓并處于負(fù)壓狀態(tài)，30s 后撤出導(dǎo)管和球囊，清除分泌物后手術(shù)結(jié)束。記錄VAS 評(píng)分評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1、6、12 個(gè)月時(shí)患者的咽鼓管功能的改善情況。通過(guò)ETDQ-7 評(píng)分對(duì)比術(shù)前和術(shù)后1、3、6 和12 個(gè)月時(shí)咽鼓管的功能改善情況。術(shù)后第12 個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容主要為術(shù)后患者各個(gè)時(shí)期癥狀的改善水平，及治療過(guò)程總體滿意度等。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分予表示，配對(duì)t 檢驗(yàn)比較ETDQ-7 評(píng)分差異。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 手術(shù)情況

15例（15 耳）ROME 患者全部在全身麻醉下完成BET+TBI 手術(shù)。10例患者采用0°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下手術(shù)，從病變側(cè)鼻腔入路完成BET+TBI，另5例（5耳）因鼻腔結(jié)構(gòu)異常，患側(cè)鼻腔狹窄導(dǎo)致無(wú)法同時(shí)容納鼻內(nèi)鏡及擴(kuò)張導(dǎo)管，采用導(dǎo)尿管懸吊軟腭，70°鼻內(nèi)鏡從口咽顯露鼻咽部，再將球囊導(dǎo)管通過(guò)鼻腔導(dǎo)入咽鼓管咽口，從而完成手術(shù)。15例患者全部同時(shí)耳內(nèi)鏡下行鼓膜切開(kāi)置管術(shù)。15例患者均無(wú)出血、咽鼓管過(guò)度開(kāi)放及狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2 手術(shù)療效

2.1VAS 評(píng)分

全部15例（15 耳）患者術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)后1、6、12 個(gè)月較術(shù)前VAS 評(píng)分顯著降低（P＜0.05）。

表1 VAS 癥狀評(píng)分表

2.2ETDQ-7 問(wèn)卷

15例患者手術(shù)前后均進(jìn)行ETDQ-7 問(wèn)卷（見(jiàn)表2）。術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月的ETDQ-7 評(píng)分較術(shù)前都顯著降低（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

表2 咽鼓管功能障礙評(píng)分問(wèn)卷量表

圖1 術(shù)前與術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月ETDQ-7評(píng)分比較（*表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）

2.3患者滿意度問(wèn)卷結(jié)果

全部15例（15 耳）病人就行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示：術(shù)后1 月，滿意度100%，全部病人的主要癥狀均顯著改善；術(shù)后6 月，14例患者癥狀良好改善，其中僅1例（1 耳）癥狀輕微復(fù)發(fā)，予藥物治療后癥狀消失，總體滿意度為100%；術(shù)后12 月，2例（2耳）患者由于其它原因癥狀再?gòu)?fù)發(fā)，效果不佳，剩余13例患者均效果良好，總體滿意度為86.7%。

討論

咽鼓管功能障礙是分泌性中耳炎的主要病因，鼓膜切開(kāi)置管術(shù)是其主要治療方法之一，手術(shù)治療原理是減輕鼓室內(nèi)負(fù)壓、引流中耳積液，從而達(dá)到治療目的。對(duì)于部分輕癥或病程短的患者，中耳黏膜炎癥的消除可能對(duì)咽鼓管功能的恢復(fù)有幫助。但ROME 患者由于病程長(zhǎng)、癥狀重，鼓膜置管治療效果有限，并且鼓膜通氣管容易脫落、復(fù)發(fā)率高，部分患者因?yàn)椴∏榉磸?fù)遷延，從而導(dǎo)致粘連型中耳炎、膽固醇肉芽腫、膽脂瘤，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致內(nèi)耳損傷，出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。BET 通過(guò)改善咽鼓管功能，有希望從病因?qū)W上解決難治性分泌性中耳炎，但伴中耳積液的患者，僅僅使用BET 無(wú)法清除中耳腔粘稠積液，影響療效，已經(jīng)得到相關(guān)學(xué)者證實(shí)[10]。單獨(dú)使用鼓膜切開(kāi)置管治療難治性分泌性中耳炎臨床治療效果欠佳，如馮曉華等[1]研究表明，ROME患者僅行鼓膜切開(kāi)置管，術(shù)后其聽(tīng)力提高率僅71.7%。因此，鼓膜切開(kāi)后清理中耳腔黏液并置管，對(duì)于ROME 患者也是很有必要的。本組研究的病例均有3 次以上的鼓膜切開(kāi)置管術(shù)史，單耳發(fā)病，且病程超過(guò)2 年，耳部癥狀反復(fù)并加重；同時(shí)，為了避免同一個(gè)球囊多次使用而降低療效，本研究組病例均選擇單耳發(fā)病患者。BET+TBI 對(duì)于此類患者將是一種全新的有效治療方法。但目前對(duì)于BET 治療一般OME 的文獻(xiàn)報(bào)道較多，針對(duì)于難治性分泌性中耳炎的有效治療方法研究較少。Ockermann 等[17]在2010年、Schroder 等[18]在2013 年及國(guó)內(nèi)戴嵩等[19]于2014年均報(bào)道咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)后，分泌性中耳炎患者耳部脹悶感和聽(tīng)力下降等均明顯改善。等[20]在2015 年研究分析結(jié)果表明：OME 患者在施行BET 術(shù)后咽鼓管功能明顯改善，術(shù)后2 年時(shí)，大部分患者（約60%）對(duì)效果滿意，約近20%患者僅對(duì)半年內(nèi)效果滿意，其余約20%患者對(duì)治療過(guò)程不滿意。兒童分泌性中耳炎患者大部分伴有腺樣體肥大，故我們?nèi)虢M的病例都是成年患者。Tisch 等[21]及等[20]報(bào)道咽鼓管球囊擴(kuò)張應(yīng)用于兒童OME患者，同樣安全有效。但作者建議咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)不應(yīng)作為兒童OME 的首選治療方法，因?yàn)閮和哂信c成人不同的解剖生理特點(diǎn)。咽鼓管球囊擴(kuò)張用于治療ETD 的機(jī)制仍有待進(jìn)一步探索。相關(guān)研究表明，BET 作用位置在咽鼓管的軟骨段，通過(guò)球囊球囊壓力可發(fā)生軟骨部的微小骨折，但黏膜下上皮細(xì)胞很快恢復(fù)，表面形成菲薄的纖維瘢痕，咽鼓管腔從而擴(kuò)大，咽鼓管功能得到改善[14，22]。文獻(xiàn)結(jié)果表明，歐洲較早開(kāi)展BET 手術(shù)，已逾萬(wàn)例，國(guó)內(nèi)近年來(lái)也逐步開(kāi)展，針對(duì)于一般OME 患者，其近期療效90%～100%，遠(yuǎn)期療效為80%～98%[23，24]。因?yàn)閭惱韺W(xué)原因及患者自身對(duì)治療方案的選擇，本課題入選病例全部采用了自身對(duì)照研究，沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組。研究數(shù)據(jù)表明，患者在接受BET+TBI 后的第1 個(gè)月，癥狀好轉(zhuǎn)，ETDQ-7 評(píng)分改善，術(shù)后半年繼續(xù)好轉(zhuǎn)，術(shù)后1 年，咽鼓管功能評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前?；颊邔?duì)治療的滿意度為86.7%，稍高于國(guó)外研究報(bào)道的平均80%的滿意度[20]。視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）在國(guó)內(nèi)臨床上使用比較廣泛，主要用于疼痛的評(píng)估，其基本的方法是利用一條游動(dòng)標(biāo)尺，長(zhǎng)約10 cm，表面標(biāo)有10 個(gè)刻度，左端為“0”刻度端，右端為“10”刻度端，“0”刻度端表示無(wú)痛，“10”刻度端代表疼痛劇烈，難以忍受。ETDQ-7 評(píng)分在2012 年由Mccoul E 等[25]提出并廣泛應(yīng)用，其作為評(píng)估咽鼓管功能障礙相關(guān)癥狀和治療結(jié)果的工具，可信度較高，其研究結(jié)果表明ETD 的平均臨界值為2.1。本課題研究結(jié)果表明，BET+TBI 治療ROME 效果良好，跟等的研究結(jié)果一致[20]。手術(shù)過(guò)程中我們使用T 形管(長(zhǎng)效管)同期置管，一般的啞鈴管置管后容易松脫。雖然部分學(xué)者認(rèn)為[26]：用BET 治療OME 時(shí)無(wú)需鼓膜置管，僅行鼓膜穿刺抽液即可，但并非針對(duì)于難治性分泌性中耳炎。在手術(shù)后置管時(shí)間上，目前文獻(xiàn)報(bào)道不一。Dalchow 等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)后3 個(gè)月咽鼓管功能才輕度改善，12 個(gè)月后才有顯著的提高。ROME 可能發(fā)病因素較多，BET+TBI 從物理學(xué)角度解決了通氣問(wèn)題，但是涉及免疫、細(xì)菌感染及胃酸返流等問(wèn)題，無(wú)法完全解決。因此建議對(duì)于難治性分泌性中耳炎，12月以后再考慮拔管，才可以取得可靠的長(zhǎng)期療效。綜上所述，咽鼓管球囊擴(kuò)張聯(lián)合鼓膜切開(kāi)置管可以顯著改善難治性分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能，明顯減輕其癥狀，安全有效，以上是對(duì)其療效的的初步觀察，下一步會(huì)對(duì)更多病例進(jìn)行更多評(píng)價(jià)指標(biāo)的更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。