陳國華,余焙佳,許秀玫,呂欣榮,肖 聰,王 奕

(廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院,廣東 汕頭515000)

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral arterytype,CSA)主要是因為頸椎的椎動脈受到椎間孔周圍骨贅或椎間盤突出的刺激,導(dǎo)致頭部供血異常,繼而出現(xiàn)眩暈、頭痛、視物不清、惡心、嘔吐,甚至猝倒等癥狀的臨床疾病。該病病情復(fù)雜,容易反復(fù)發(fā)作,嚴重影響患者的日常生活。目前臨床常用的保守治療方法包括消炎止痛、松弛肌肉、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸推拿、理療等[1]。提拉旋轉(zhuǎn)手法是汕頭市中醫(yī)醫(yī)院林創(chuàng)堅教授總結(jié)多年臨床診療經(jīng)驗創(chuàng)制的推拿手法,是對傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)手法的調(diào)整和改良,具有易操作、風險系數(shù)低、見效快等特點。臨床研究表明,采用提拉旋轉(zhuǎn)手法治療頸源性眩暈的總有效率明顯高于常規(guī)西醫(yī)治療,能有效改善患者的眩暈癥狀[2]。筆者采用提拉旋轉(zhuǎn)手法治療CSA患者,以口服鹽酸氟桂利嗪膠囊配合牽引治療作為對照,比較兩組患者臨床療效及治療前后頸椎X線成角變化,從而了解提拉旋轉(zhuǎn)手法治療CSA的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月在汕頭市中醫(yī)醫(yī)院治療的120例CSA患者,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組60例。對照組男27例,女33例,平均年齡(45.9±2.8)歲,平均病程(18.1±4.7)個月。治療組男24例,女36例,平均年齡(46.3±2.6)歲,平均病程(18.3±4.6)個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標準 參考《第2屆頸椎病專題座談會紀要》中CSA的診斷標準擬定：長期頸部姿勢不良；頸部酸痛不適,發(fā)作性、慢性頭痛,伴眩暈、惡心、嘔吐、視物不清等；旋頸試驗(＋)、壓痛(＋),觸診頸肌緊張或有條索樣改變；頸椎X線片可見生理曲度改變、骨質(zhì)增生等[3]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡35～55歲；病程＜5年；接受過其他手法或保守治療者需經(jīng)過5 d以上的洗脫期；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并嚴重心、腦、肺系疾病者；有出血傾向者；合并椎管內(nèi)腫瘤或腦部腫瘤者；合并脊髓型頸椎病、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎及嚴重骨質(zhì)疏松癥者；施術(shù)部位有皮膚損傷者；有外傷史或未明確診斷的脊柱損傷且伴有脊髓損傷癥狀者；椎管狹窄者,即椎管比值(椎管矢狀徑/椎體矢狀徑)＜0.75的患者；精神疾病患者或阿爾茨海默病患者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用鹽酸氟桂利嗪膠囊口服配合牽引治療。鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司,國藥準字H10930003)每次5 mg,每日1次,睡前服用,服用20 d。頸椎臥位牽引角度10°～20°,牽引力3～4 kg,每日20 min,隔日1次,治療10次。

2.2 治療組 采用提拉旋轉(zhuǎn)手法治療,手法分為準備手法和調(diào)整手法兩部分。①準備手法：患者取坐位,醫(yī)者先用拿、揉法等放松手法整體放松頸部肌肉,約3 min；然后用彈撥手法松解上斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭半棘肌等頸枕部肌肉,約5 min；穴位點揉、刺激風池、天宗、肩井、阿是穴等；最后拿揉頸項部3 min,再次整體放松。②調(diào)整手法：患者取坐位,醫(yī)者站于其背后,以向右側(cè)操作為例,醫(yī)者左手拇指抵住患者錯位椎骨偏凸的棘突,右手手掌托住患者左側(cè)下頜部緩緩向右并稍向上方引導(dǎo)提拉,醫(yī)者兩手動作協(xié)同,使患者頭部向右側(cè)慢慢旋轉(zhuǎn),當雙手感覺有較明顯阻力時稍停,隨即雙手對向用力做1次突發(fā)的、有控制的快速扳動。注意調(diào)整手法后需再次行放松手法。隔日1次,治療10次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①頸源性眩暈癥狀與功能評估量表評分及椎動脈型頸椎病功能評定量表評分,分別于治療前及治療后14 d、3個月測定。頸源性眩暈癥狀與功能評估量表主要評估患者眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活、工作和心理及社會適應(yīng)情況,總分0～30分,評分越低說明頸源性眩暈癥狀與功能越嚴重；椎動脈型頸椎病功能評定量表主要評估患者的日常生活及情緒[4],總分11～33分,評分越高說明對日常生活及情緒影響越大。②X線成角指標：寰枕后間隙成角、寰樞椎椎體成角、C2～3椎體成角,根據(jù)治療前及治療后14 d、3個月頸椎正側(cè)位及最大屈伸位X線片測量。寰枕后間隙成角＝寰枕后間隙成角(前屈位)－寰枕后間隙成角(側(cè)位),寰樞椎椎體成角＝寰樞椎椎體成角(側(cè)位)－寰樞椎椎體成角(前屈位),C2～3椎體成角＝C2～3椎體成角(側(cè)位)－C2～3椎體成角(前屈位)。③記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,監(jiān)測隨訪各時間點患者心率、血壓、脈搏和呼吸情況。

3.2 療效評定標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]擬定。療效指數(shù)＝(治療前眩暈總積分－治療后眩暈總積分)/治療前眩暈總積分×100%,眩暈總積分為椎動脈型頸椎病功能評定量表得分。臨床控制：癥狀消失或基本消失,療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀明顯改善,療效指數(shù)70%～＜90%；有效：癥狀有好轉(zhuǎn),療效指數(shù)30%～＜70%；無效：癥狀無明顯改善,療效指數(shù)＜30%?？傆行剩?臨床控制例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)頸源性眩暈癥狀與功能評估量表評分比較治療前,兩組患者頸源性眩暈癥狀與功能評估量表評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后14 d、3個月,兩組患者頸源性眩暈癥狀與功能評估量表評分均高于治療前(P＜0.05),且治療組高于同期對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組椎動脈型頸椎病患者不同時間頸源性眩暈癥狀與功能評估量表評分比較[分,M(P 25,P 75)]

(2)椎動脈型頸椎病功能評定量表評分比較 治療前,兩組患者椎動脈型頸椎病功能評定量表評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后14 d、3個月,兩組患者椎動脈型頸椎病功能評定量表評分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于同期對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組椎動脈型頸椎病患者不同時間椎動脈型頸椎病功能評定量表評分比較(分,±s)

表2 兩組椎動脈型頸椎病患者不同時間椎動脈型頸椎病功能評定量表評分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后14 d評分 治療后3個月評分治療組 60 19.32±3.10 14.73±2.38△▲ 14.89±3.19△▲對照組 60 19.75±2.94 16.53±2.67△ 17.94±3.21△

(3)X線成角指標比較 治療前,兩組患者寰枕后間隙成角、寰樞椎椎體成角、C2～3椎體成角比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后14 d、3個月,對照組X線成角指標與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),治療組寰樞椎椎體成角、C2～3椎體成角大于治療前(P＜0.05),且大于同期對照組(P＜0.05)；治療組寰枕后間隙成角與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組椎動脈型頸椎病患者不同時間X線成角指標比較[°,M(P 25,P 75)]

(4)臨床療效比較 治療組總有效率為96.7%(58/60),明顯高于對照組的81.7%(49/60),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組椎動脈型頸椎病患者臨床療效比較

(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療期間均無心悸、胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生,在隨訪各時間點監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸均無異常。

4 討論

CSA在臨床十分常見,表現(xiàn)為眩暈、頭痛、視物不清、惡心、嘔吐,甚至猝倒等癥狀。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CSA的發(fā)病機制尚不完全明確,主要致病學(xué)說有頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說[6-7]、體液因子學(xué)說[8]、機械壓迫學(xué)說[9]、血管病變學(xué)說[10]及頸椎不穩(wěn)定學(xué)說[11],椎-基底動脈供血不足是CSA的中心發(fā)病機制[12]。中醫(yī)認為,CSA屬于“眩暈”“痹證”范疇。歷代醫(yī)家多認為該病與髓海不足、血虛、邪中、痰飲、瘀血等多種因素有關(guān),具有代表性的主要有張仲景《金匱要略》提出的“心下有支飲,其人苦冒?！?、朱丹溪《丹溪心法》中強調(diào)的“無痰則不作?！?以及張介賓在《景岳全書》中提出的“無虛不能作?！钡葘W(xué)說,對后世醫(yī)家影響深遠。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,手法治療CSA的原理主要是通過調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、椎體曲度,恢復(fù)頸椎的動靜力平衡,糾正關(guān)節(jié)錯縫,改善韌帶、肌肉牽拉及血液循環(huán)。傳統(tǒng)手法治療CSA,主要是被動地旋轉(zhuǎn)頸椎,從而調(diào)整頸椎角度[13]。林創(chuàng)堅教授應(yīng)用的提拉旋提手法,一方面注重對傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)手法的調(diào)整和改良,另一方面更注重旋轉(zhuǎn)手法的精準調(diào)整、安全復(fù)位[2]。該手法不僅能使用最小的巧力復(fù)位椎體、調(diào)整椎體曲度,進而恢復(fù)頸椎的動靜力平衡,改善局部血液循環(huán),同時能根據(jù)頸椎彎曲的角度調(diào)整相應(yīng)的頸椎節(jié)段,從而達到精準復(fù)位的效果[14]。該手法操作簡便,施術(shù)者易于上手,效果立竿見影,不良事件發(fā)生率也有所降低。本研究中所有患者均未發(fā)生不良事件,證明提拉旋轉(zhuǎn)手法治療CSA的安全性高。

X線檢查是頸椎病臨床常規(guī)檢查方法,對頸椎病的診斷、預(yù)后評價、療效評估意義重大。在同類的手法療效觀察中,均證實提拉旋轉(zhuǎn)手法能不同程度地改善CAS患者的眩暈癥狀及椎-基底動脈供血情況,且手法操作安全有效[15-16],但缺乏明確的影像學(xué)觀察,尤其對CSA患者治療前后的X線成角甚少深入研究。本研究通過比較患者治療前后X線成角的變化情況,發(fā)現(xiàn)提拉旋轉(zhuǎn)手法治療CSA能有效改善患者寰樞椎椎體成角與C2～3椎體成角,但對寰枕后間隙成角無明顯影響。結(jié)合兩組患者治療前后頸源性眩暈癥狀與功能評估量表評分和椎動脈型頸椎病功能評定量表評分,筆者發(fā)現(xiàn),提拉旋轉(zhuǎn)手法可以明顯改善患者的眩暈癥狀,促進其頸椎供血功能恢復(fù)。此外,治療組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05),說明旋轉(zhuǎn)提拉手法治療CSA能有效減輕患者的眩暈癥狀,療效優(yōu)于口服鹽酸氟桂利嗪膠囊配合牽引治療。

本研究尚存在一些不足之處,一方面術(shù)者雖然都能合格、規(guī)范地施展提拉旋轉(zhuǎn)手法,但由于個體操作水平、實踐經(jīng)驗及手感判斷的不同,以及患者的體驗感不同,難免存在一些主觀因素導(dǎo)致的客觀誤差；另一方面X線成角改變的研究及測量方法尚未有統(tǒng)一、完善的標準。但筆者相信,隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展、影像學(xué)檢查水平的提高及對X線成角改變的進一步研究,臨床醫(yī)師將會不斷提高對CSA的認識,更好地解除患者的痛苦。