林鈺涵，姜洪慶

（華南理工大學(xué)建筑學(xué)院）

1 引言

2019年末，新型冠狀病毒肺炎疫情成為影響全球的國際公共衛(wèi)生緊急事件，疫情呈發(fā)展態(tài)勢，公共衛(wèi)生系統(tǒng)不堪重負(fù)，生命安全受到威脅。從非典到新冠疫情，20年間的傳染病疫情給城市帶來的經(jīng)濟(jì)損失與生命安全危害已經(jīng)不亞于地震、洪水等自然災(zāi)害。氣候變化和對自然的過度開發(fā)，讓突發(fā)公共衛(wèi)生事件更頻繁、更容易惡化為全球衛(wèi)生危機(jī)，這些事件的出現(xiàn)讓人們意識到建設(shè)韌性公共衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性，同時也對韌性城市的建設(shè)提出新的要求。

2 韌性城市與公共衛(wèi)生

2.1 公共衛(wèi)生韌性研究

韌性（resilience）的學(xué)術(shù)概念起源于材料學(xué)領(lǐng)域，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)內(nèi)在關(guān)系的持久性與維持自身的能力。韌性研究聯(lián)盟對韌性的定義為社會生態(tài)系統(tǒng)吸收或承受擾動和其他壓力的能力，本質(zhì)上維持其結(jié)構(gòu)和功能。

在國外的公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，“韌性”的概念得到越來越廣泛的使用，已經(jīng)成為公共衛(wèi)生理論構(gòu)建、衛(wèi)生系統(tǒng)的提升、預(yù)防政策制定、跨部門合作的一部分。但由于韌性概念進(jìn)入公共衛(wèi)生領(lǐng)域并不久，公共衛(wèi)生系統(tǒng)的韌性還沒有清晰準(zhǔn)確、普遍接受的概念定義，Kruk（2015）將其定義為衛(wèi)生行動者、機(jī)構(gòu)和民眾準(zhǔn)備和有效應(yīng)對危機(jī)的能力，在危機(jī)發(fā)生時維持核心職能。初步建立的衛(wèi)生韌性概念框架包含五個要素：警覺性（aware）、多樣性、自制性（self-regulating）、綜合性、適應(yīng)性[1]。Yas‐min（2018）等人為了描述韌性公共衛(wèi)生系統(tǒng)的基本要素，以及這些要素如何作為復(fù)雜的適應(yīng)性系統(tǒng)并相互作用，得出公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備（PHEP）的韌性框架[2]。對衛(wèi)生系統(tǒng)的韌性研究，也逐漸應(yīng)用系統(tǒng)思維和復(fù)雜性理論。

2.2 韌性城市評價中的公共衛(wèi)生研究

目前，國外的指標(biāo)體系是在環(huán)境科學(xué)、地理、城市規(guī)劃領(lǐng)域內(nèi)制定的，沒有充分考慮公共衛(wèi)生和應(yīng)急準(zhǔn)備相關(guān)領(lǐng)域，國內(nèi)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的韌性研究還比較少。由于新冠疫情的影響，城市規(guī)劃領(lǐng)域探索性的理論融合開始加速發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為國土空間規(guī)劃應(yīng)增加傳染病防治專項規(guī)劃，統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃、應(yīng)急預(yù)案和防疫措施，并在城市綜合防災(zāi)減災(zāi)規(guī)劃中加入傳染病疫情防控的內(nèi)容。

城市韌性通常以績效的形式衡量，通過城市對其基本職能與服務(wù)的有效性得到城市韌性水平[3]。在韌性城市的評估體系中，大部分的公共衛(wèi)生指標(biāo)選擇不夠全面，在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件上升到疫情大流行的背景下，傳染病控制與救治、大數(shù)據(jù)監(jiān)測、社區(qū)防控管理、應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)等內(nèi)容的不足更加凸顯。

2020年4月，國際減災(zāi)辦公室與世衛(wèi)組織等合作開發(fā)了新的韌性量化工具——公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性記分卡[4]，補充了城市災(zāi)害韌性計分卡在公共衛(wèi)生方面的內(nèi)容。圍繞“十大要素”展開，采用情景打分的方法對指標(biāo)進(jìn)行評分累加，與其他韌性評估體系相比，指標(biāo)內(nèi)容涉及全面。該評估體系并非采用規(guī)范化的指標(biāo)，目標(biāo)是識別城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)的風(fēng)險以促進(jìn)部門機(jī)構(gòu)間的信息共享，指標(biāo)體系的權(quán)重需要使用者自行制定。

3 公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評估體系的構(gòu)建

3.1 研究區(qū)概況

廣東省是全國突發(fā)衛(wèi)生事件高發(fā)地區(qū)，2018年甲乙傳染病發(fā)病率排名為全國第五。廣東省在新冠肺炎疫情中，確診人數(shù)排名和境外輸入病例排名全國第二。廣東粵港澳大灣區(qū)內(nèi)部城市人口密集，是我國城市化水平高、經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的地區(qū)之一，區(qū)域發(fā)展差異較大，城市類型豐富，開展公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究具有較高代表性。

3.2 韌性評估指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)來源

借鑒社區(qū)基線韌性模型（BRIC）[5]，以公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性記分卡中的指標(biāo)為基礎(chǔ)，根據(jù)科學(xué)性、系統(tǒng)性和數(shù)據(jù)可獲得性，對原有的定性評估指標(biāo)進(jìn)行本土化，確定23個指標(biāo)作為單項評價因子。由于西方國家與中國之間存在差異，對其中不能準(zhǔn)確量化的指標(biāo)，采用相關(guān)程度較高的可獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行代替。

本研究采用地級市作為基本單元，數(shù)據(jù)主要來源于廣東省各地級市統(tǒng)計局提供的統(tǒng)計年鑒及經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報；各地級市的衛(wèi)生健康局、應(yīng)急管理局提供的相關(guān)統(tǒng)計報告及其網(wǎng)站上的政務(wù)公開信息。統(tǒng)一采用2019年度的數(shù)據(jù)。對公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，分別對正向指標(biāo)、負(fù)向指標(biāo)進(jìn)行正向化和負(fù)向化處理，轉(zhuǎn)化為無量綱純數(shù)值。對所有指標(biāo)變量使用克隆巴赫信度系數(shù)法進(jìn)行檢驗，得出Cronbach'sα=0.854>0.80，具有較高的一致性和較高的信度。

3.3 指標(biāo)權(quán)重和評價方法

本文采用層次分析法確定指標(biāo)的權(quán)重，采用專家打分的方式，構(gòu)建指標(biāo)之間的成對比較矩陣，綜合城市規(guī)劃、應(yīng)急管理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域的專家打分結(jié)果并取平均值，得出科學(xué)綜合的權(quán)重結(jié)果。最后采用線性加權(quán)求和模型對公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性指數(shù)（PHSR）進(jìn)行計算處理。建立公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評估體系。計算公式如下：

公式（1）中，PHRSi為第i個樣本城市的公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性指數(shù)；Pij表示各級指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值；Wj為由層次分析法計算出的各個指標(biāo)的對應(yīng)權(quán)重。n為要素層的因子總數(shù)；i為第i個社區(qū)；j為第j項指標(biāo)。從要素層開始，計算出上一級的評價值，再通過上一級的評價值和對應(yīng)的權(quán)重，加權(quán)求和得更高層級的評價值，如此求得城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性指數(shù)（見表1），PHRSi在0-1之間，數(shù)值越高對應(yīng)韌性越強(qiáng)，反之越弱。

表1 公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評估體系

4 評價結(jié)果及分析

參考相關(guān)研究，采用自然間斷點分類方法對公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性指數(shù)計算結(jié)果進(jìn)行分類，這種分類方法能使各類之間的差異最大化。從低到高分別是低韌性（0.199-0.256）、中低韌性（0.256-0.324）、中韌性（0.324-0.365）、中高韌性（0.365-0.502）、高韌性（0.502-0.729）。

4.1 不同韌性水平城市數(shù)量呈“橄欖型”結(jié)構(gòu)

韌性的平均值為0.392，為中高韌性水平，標(biāo)準(zhǔn)差為0.15，韌性評分最高為廣州市（0.729），其次是深圳市（0.714）和珠海市（0.656），最小值為汕尾市（0.199），不同城市的韌性水平差異顯著。其中低韌性城市4個、中低韌性5個、中韌性5個、中高韌性4個，高韌性3個，呈兩頭小中間大的“橄欖型”結(jié)構(gòu)，這種較為穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)形式顯示出廣東省的衛(wèi)生系統(tǒng)具有較強(qiáng)的韌性，在應(yīng)對災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件時、公共衛(wèi)生系統(tǒng)能維持系統(tǒng)穩(wěn)定性。

4.2 珠三角地區(qū)比其他地區(qū)韌性更高，存在明顯水平差異

從不同區(qū)域來看，以行政區(qū)域劃分，珠三角地區(qū)、粵西地區(qū)、粵東地區(qū)、粵北地區(qū)公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性分別為0.492、0.335、0.257、0.363，其中珠三角地區(qū)的韌性水平最高，屬于高韌性，粵西、粵北地區(qū)為中韌性，而粵東地區(qū)為中低韌性。珠三角地區(qū)高韌性、中高韌性、低韌性城市占總城市數(shù)量的14%。非珠三角區(qū)域平均韌性評分為0.318，中低韌性、中高韌性、中韌性、中低韌性、低韌性城市數(shù)量占比分別為5%、24%、10%、19%，與珠三角區(qū)域韌性水平存在差距。一方面，珠三角地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財政支出較高，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與設(shè)施更豐富；另一方面，數(shù)量更充足的衛(wèi)生技術(shù)人員、防災(zāi)與衛(wèi)生部門更完善的計劃與合作機(jī)制讓公共衛(wèi)生系統(tǒng)更加有韌性。

4.3 公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的空間分布基本呈圈層特征

綜合十要素評分的公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性分布情況，基本以廣州、深圳、珠海為中心，韌性水平向外圍逐漸降低，呈圈層特征（見圖1）。江門、佛山、惠州、韶關(guān)為第二圈層，其他地方為第三圈層。從韌性十要素的空間分布來看，其中A7、A8兩項沒有明顯地顯示出與其他要素相似的結(jié)構(gòu)，是因為其評價指標(biāo)中涉及“人均”的計算方法，在高圈層中的城市，其人員數(shù)量、機(jī)構(gòu)數(shù)量等都相對較多，但由于常住人口更密集，導(dǎo)致結(jié)果并不如人意，但人均數(shù)據(jù)更具現(xiàn)實意義，尤其在第一圈層城市公共衛(wèi)生擁有更廣的服務(wù)范圍、和更大的突發(fā)事件壓力的情況下。此外，第一圈層中東莞市和中山市是值得注意的城市，造成它們成為韌性洼地的原因，除了人口“劣勢”外，也與專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如三級醫(yī)院和疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)數(shù)量較少、財政和相關(guān)機(jī)構(gòu)支出不足、人均衛(wèi)生人員與其他圈層城市的差距小有關(guān)。

圖1 廣東衛(wèi)生系統(tǒng)韌性空間分布示意圖

5 結(jié)論和討論

本研究以公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性記分卡的十要素為基礎(chǔ)，通過定量公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性指數(shù)，提供了用于評價市級公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性現(xiàn)狀水平的初級方法，絕大部分指標(biāo)變量都可以簡單獲得。該指數(shù)可以通過評價對象的排名與其他地區(qū)進(jìn)行比較。可較為客觀地展示出公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性薄弱的地方，作為政策提升的目標(biāo)?？梢詸M向拓展適用于國內(nèi)其他地區(qū)，根據(jù)實際情況修改為場景式打分方式，將定性與定量方法有效結(jié)合起來。也可修改評價指標(biāo)的權(quán)重；可縱向拓展，發(fā)現(xiàn)城市間的韌性變化速度及差異變化趨勢，作為檢驗韌性改進(jìn)措施施行后的效果，并長效跟蹤監(jiān)管。

本研究某些指標(biāo)仍有改進(jìn)的空間，需要增強(qiáng)與社會環(huán)境、建成環(huán)境的聯(lián)系，提高指數(shù)的全面性。