尹麗春 羅光華 趙 衡

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖南省衡陽市 421001

鮑曼不動桿菌主要引起醫(yī)院獲得性感染，尤其是免疫力低下、長期住院和使用廣譜抗生素者，最常見的臨床表現(xiàn)是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)[1]。盡管它在過去被認為是一種低毒力的病原體，但近年來它對許多抗生素產(chǎn)生了抗藥性。事實上，鮑曼不動桿菌可能是亞洲超過35%的HAP病例的致病菌[2]，且病死率高[3]。本文報告1例在胃腸外科病房住院期間因結(jié)腸癌并腸梗阻而接受治療的患者感染鮑曼不動桿菌肺炎的病例。

1 病例資料

患者男，41歲，因腹痛腹脹伴停止排便排氣1d入院。既往有闌尾切除史，否認外傷、結(jié)核病史，否認疫區(qū)接觸史。入院查體：體溫36.7℃，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹部膨隆，腹肌緊張，右側(cè)腹部輕度壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊，肛門指檢(-)。

實驗室檢查：紅細胞3.45×1012/L，血紅蛋白65g/L，白細胞10.65×109/L，中性粒細胞比率82.5%，淋巴細胞比率7.8%，C-反應(yīng)蛋白17.2mg/L。胸部CT平掃：右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許條索影(圖1a)。入院第7天患者出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，最高體溫38.9℃，血常規(guī)：紅細胞3.21×1012/L，血紅蛋白59g/L，白細胞15.67×109/L，中性粒細胞比率78.2%，淋巴細胞比率10.2%，降鈣素原1.48ng/ml。痰抗酸桿菌(-)。血清G試驗(真菌葡聚糖)：未見異常。肺炎衣原體+支原體抗體IgM(-)。入院第9天肺部高分辨率CT(High-Resolution Computed Tomography，HRCT)+腹部增強CT：雙肺多葉段見磨玻璃影，部分可見融合，內(nèi)見細網(wǎng)格征。雙肺多發(fā)段支氣管管壁輕度增厚，雙側(cè)胸腔未見積液，雙側(cè)胸膜未見增厚(圖1b)。結(jié)腸脾曲局限性增厚并軟組織腫塊形成，近端結(jié)腸及小腸明顯積氣積液擴張。行頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗炎治療。入院第14天，聯(lián)合用藥頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+鹽酸莫西沙星。入院第16天胸部CT平掃：雙肺病灶變化不明顯(圖1c)。臨床擬診：(1)結(jié)腸癌并低位性腸梗阻；(2)雙肺感染，疑似新型冠狀病毒肺炎[4]。入院第21天，加用利巴韋林。入院第23天胸部HRCT：右肺病灶較前增多(圖1d)。入院期間間隔4次痰標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測回報均呈陰性，不支持新型冠狀病毒肺炎。入院后第28天連續(xù)3次采樣，痰細菌培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌。多次痰真菌培養(yǎng)(-)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇亞胺培南西司他丁抗感染治療，患者情況好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱咳嗽，C-反應(yīng)蛋白及中性粒細胞比率下降。入院第34天胸部HRCT：右上肺后段病灶較前吸收減少(圖1e)。入院第36天行左半結(jié)腸腫瘤根治性切除、腸粘連松解術(shù)。

圖1 患者入院期間胸部CT檢查

2 討論

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)是一種機會性革蘭氏陰性菌，可引起血流感染、醫(yī)院獲得性肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、腹腔感染等[5]，肺部最常累及。

鮑曼不動桿菌肺炎的診斷標(biāo)準參照《中國鮑曼不動桿菌診治與防控專家共識》[5]：除符合細菌性感染的基本表現(xiàn)外，比如發(fā)熱、白細胞或(及)中性粒分類及C-反應(yīng)蛋白升高。還應(yīng)參照以下幾點：(1)與肺炎相符合的臨床表現(xiàn)，并且胸片或胸部CT上新發(fā)的或持續(xù)的或加重的肺部滲出、浸潤、實變；(2)宿主因素，包括先期抗菌藥物使用、免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等；(3)正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn), 復(fù)又加重, 在時間上與鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)相符合；(4)從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細菌濃度(定量或半定量培養(yǎng)) 、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；(5)2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長。本例患者成年男性，有結(jié)腸癌、腸梗阻原發(fā)疾病[6]，入院天數(shù)≥5d[7]，入院28d內(nèi)有使用抗生素[8]，后有灌腸操作，存在感染鮑曼氏桿菌的高危因素。入院后第6天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，白細胞及中性粒細胞比率較前進一步升高，血沉增加，血清降鈣素原升高，結(jié)合臨床、病史及輔助檢查符合鮑曼不動桿菌肺炎。

信瑞強等[9]研究顯示，鮑曼不動桿菌肺炎肺部影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，最常見的3種表現(xiàn)：彌漫磨玻璃改變、肺實變影、胸腔積液。本例鮑曼不動桿菌肺炎的CT表現(xiàn):雙肺多葉段磨玻璃影，部分融合，內(nèi)見細網(wǎng)格影，提示肺泡內(nèi)滲出和小葉內(nèi)間質(zhì)增粗；病灶長軸與胸膜垂直或平行；自肺野外帶向肺門均可見病灶分布，大部分病灶與胸膜相貼，提示全小葉型病變；雙肺病變大致沿支氣管分布，支氣管壁可見增厚，提示中央間質(zhì)增厚。后期病灶實變，但無明顯的壞死空洞、胸水及胸膜增厚。本例除無胸腔積液外，征象與之相符。

鮑曼不動桿菌肺炎主要與以下疾病鑒別。(1)新型冠狀病毒肺炎：新冠病毒的攻擊目標(biāo)為細支氣管及肺泡，以間質(zhì)為主。其典型的影像學(xué)表現(xiàn)早期以肺外帶為主，呈多發(fā)小斑片狀影及間質(zhì)性改變。而后進展為雙肺多葉段浸潤影、磨玻璃影，甚至肺實變，但胸腔積液少見，肺部病變短期內(nèi)進展，肺部影像學(xué)顯示24～48h病灶明顯進展>50%者按重癥處理[4]。(2)成人支原體肺炎：臨床癥狀輕，影像學(xué)表現(xiàn)重。小葉中心結(jié)節(jié)和磨玻璃影同時存在，對支原體肺炎的診斷有很大的提示作用，合并胸腔積液、胸膜受累、縱隔淋巴結(jié)增大者并不少見。(3)普通間質(zhì)性肺炎：以網(wǎng)狀影、蜂窩征，牽拉性支氣管擴張最常見，亦可見磨玻璃影，但分布局限。(4)呼吸道合胞病毒：主要表現(xiàn)以氣道為中心，伴支氣管壁增厚和樹芽征。(5)中東呼吸綜合征(the Middle East respiratory syndrome，MERS)肺炎：主要表現(xiàn)為胸膜下和基底部含氣腔隙病變，伴有廣泛的磨玻璃影和實變影。

總之，臨床上鮑曼不動桿菌肺炎并不少見，影像學(xué)最常見表現(xiàn)是彌漫性磨玻璃改變、肺實變、胸腔積液。對臨床疑似的病人應(yīng)盡早完善細菌學(xué)檢查，早診斷、早治療。