周穎璨 郭忠偉 何鮮艷 朱 紅 吳霜霜 朱浩凱 劉小征 陳永燦#

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 衢州市第三醫(yī)院 浙江 衢州 324003

3 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

4 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 浙江 溫州 325027

原發(fā)性失眠（PI）屬中醫(yī)學“不寐”范疇，心脾兩虛證和心腎不交證是臨床中不寐常見的兩個證型。本文運用靜息態(tài)功能磁共振成像（rs-fMRI），研究心脾兩虛證和心腎不交證PI患者局部一致性（ReHo）腦功能活動的特點，為不寐不同證型的鑒別提供影像學依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象：選取2018 年6 月～2018 年8 月浙江省立同德醫(yī)院睡眠?？凭驮\的PI 患者作為研究對象。納入標準：①符合中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）診斷標準；②符合《中醫(yī)內(nèi)科學》不寐心脾兩虛證和心腎不交證的辨證標準；③未服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；④自愿入組研究和頭顱磁共振檢查；⑤右利手。以同期來診的陪同人員作為健康對照組（HC）。排除標準：①合并嚴重器質性損害疾病患者；②精神疾病繼發(fā)性失眠患者；③半月內(nèi)服用其他藥物可能明顯影響睡眠或腦功能的患者；④存在磁共振檢查禁忌癥；⑤有嗜酒者或其他精神活性物質成癮史；⑥妊娠期、哺乳期患者。共納入HC組34 人，平均年齡35.85±7.07 歲，平均教育年限15.74±4.65 年，平均匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）2.06±1.41分。PI組26例，其中心脾兩虛證組14例，平均年齡38.86±7.98歲，平均教育年限13.36±2.95年，平均病程4.48±5.53年，平均PSQI 10.43±1.91分；心腎不交證組12 例，其中平均年齡33.33±5.40 歲，平均教育年限14.25±4.29 年，平均病程2.94±2.98 年，平均PSQI 12.08±3.09 分。三組間年齡、教育年限無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與HC組比較，PI心脾兩虛證組、心腎不交證組PSQI具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；PI心脾兩虛證組、心腎不交證組病程、PSQI 兩組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法：①量表評定：采用PSQI評估睡眠質量，由高級職稱專業(yè)人員評定，總分≤5 分，代表睡眠質量好；總分＞5 分，代表睡眠質量差。②影像學數(shù)據(jù)采集：應用德國西門子Magnetom verio 3.0T 掃描儀對受試者進行頭顱檢查，利用八通道頭部線圈接收數(shù)據(jù)。使用DPARSF 和SPM8 對rsfMRI 數(shù)據(jù)進行預處理，計算出腦內(nèi)每個體素與其三維領域的26 個體素的肯德爾和諧系數(shù)，表示這些體素在時間序列上的相似性，即為該體素的局部一致性（ReHo）值。同時得到對應受試者的大腦ReHo 腦，對ReHo 腦進行半高寬為6mm 的高斯平滑，對全腦的ReHo 值求得平均值，最后將每個體素的ReHo 值除以全腦的ReHo 均值，然后進一步進行群組的比較。

1.3 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析。對三組臨床基本資料比較采用單因素方差分析或χ2檢驗。影像學數(shù)據(jù)的群組比較在SPM8軟件中運行，三組之間的方差分析及組間的兩兩比較使用anova和Tukey的post hoc。P＜0.005，核團體素數(shù)量大于30，經(jīng)多重比較校正后P＜0.05 的腦區(qū)定義為有統(tǒng)計學意義的差異區(qū)域，校正數(shù)值由AFNI的Alphasim命令確定。

2 結果

2.1 心脾兩虛證PI組、心腎不交證PI組與HC組間Re-Ho 差異性腦區(qū)：單因素方差分析三組間ReHo 差異性腦區(qū)為右側顳中回（MTG）和右側額上回（SFG）；與HC 組比較，心脾兩虛證PI組、心腎不交證PI組右側MTG和右側SFG ReHo均升高（P＜0.05），見表1、圖1。

表1 心脾兩虛證PI組、心腎不交證PI組與HC組ReHo差異性腦區(qū)

2.2 心脾兩虛證PI 組與心腎不交證PI 組ReHo 差異性腦區(qū)：相對于心脾兩虛證PI 組，心腎不交證PI 組右側MTG及右側SFG ReHo升高（P＜0.05），見表2、圖1。

表2 心脾兩虛證PI組與心腎不交證PI組ReHo差異性比較

圖1 ANOVA分析得到的三組之間差異腦區(qū)：右側MTG和右側SFG

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，相對于HC組，心脾兩虛證和心腎不交證PI 患者在右側MTG 及右側SFG 腦功能活動存在差異性。與心脾兩虛證PI 比較，心腎不交證PI 患者右側MTG及右側SFG ReHo 增加，提示這兩個不同中醫(yī)證型的PI患者在相同腦區(qū)存在局部一致性程度的差異。不同證型的PI 患者具有不同的臨床特點[1]，心脾兩虛證失眠特點為“頭蒙欲睡，睡而不實，多眠易醒，醒后難以復寐”，而心腎不交證失眠特點為“夜難入寐，甚則徹夜不眠”，兩者存在睡眠結構的差異。有研究表明，不同睡眠時期MTG、SFG 血流量存在差異，張瑜等[2]發(fā)現(xiàn)心脾兩虛證組睡眠潛伏期及清醒時間、非快速動眼1 期時間延長，他們未對心腎不交證的睡眠結構進行研究。我們以往的研究發(fā)現(xiàn)，心脾兩虛證患者與心腎不交證患者均存在“健忘”癥狀[3]，有學者[4]發(fā)現(xiàn)失眠患者背外側前額葉與右側顳葉功能連接增強，參與在睡眠意識與認知水平的變化過程，兩組可能在認知方面存在程度上的差異。此外，右側SFG、右側MTG活動的異常多與情緒改變相關，也為心脾兩虛證見口淡無味、神疲乏力、胃納差以及心腎不交證心中煩亂提供客觀依據(jù)。因此，我們的研究結果是：這兩個不同中醫(yī)證型的PI患者在相同腦區(qū)存在局部一致性程度的差異，可能與睡眠結構、認知和情緒相關。我們的初步研究提示不同中醫(yī)證候的PI患者可能存在特異性的腦物質基礎，這為“同病異證”研究探索了一個方法。