范留芳

(洛陽仁大醫(yī)院 中醫(yī)科，河南 洛陽 471300)

吞咽困難為腦卒中后常見并發(fā)癥之一，具有較高發(fā)病率，占腦卒中后并發(fā)癥的30%～40%，臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、咀嚼費(fèi)力、飲水嗆咳等，嚴(yán)重影響患者身體健康[1]。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽困難屬于“喉痹”范疇，歸因于經(jīng)絡(luò)痹阻不通、血瘀氣滯、風(fēng)痰上擾、氣血上逆、風(fēng)邪入侵，故主張以通利咽喉、開竅化痰、降逆行氣之法治療[2]。通督調(diào)神針刺法是以“病變?cè)谀X，首取督脈”為理論指導(dǎo)，可開竅調(diào)神、補(bǔ)益腦髓。但對(duì)部分患者應(yīng)用效果欠佳。半夏厚樸湯是由厚樸、清半夏、茯苓、陳皮等多味中藥材組成，具有健脾滲濕、行氣解郁、化痰開竅之效果?；诖耍狙芯壳罢靶赃x取120例腦卒中后吞咽困難患者，旨在從療效、神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)等層面探討半夏厚樸湯聯(lián)合通督調(diào)神針刺的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選取2019年1月至2020年12月洛陽仁大醫(yī)院收治的120例腦卒中后吞咽困難患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分成研究組(60例)、常規(guī)組(60例)。研究組：男32例，女28例；年齡51～73歲，平均(61.58±4.93)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.3～27.4 kg·m-2，平均(22.78±1.36)kg·m-2。常規(guī)組：男34例，女26例；年齡50～74歲，平均(60.77±5.16)歲；BMI 18.9～27.6 kg·m-2，平均(23.18±1.34)kg·m-2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)洛陽仁大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“喉痹”診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)；②惡性腫瘤；③認(rèn)知功能不全；④自身免疫性疾病；⑤嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；⑥過敏體質(zhì)；⑦其他因素致使吞咽困難；⑧咽、喉局部病變。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 對(duì)兩組均實(shí)施常規(guī)治療、干預(yù)，如鼻飼管營養(yǎng)支持、吞咽功能訓(xùn)練、指導(dǎo)休息、基礎(chǔ)疾病治療等。

1.3.2常規(guī)組 接受通督調(diào)神針刺治療。選水溝、大椎、神庭、風(fēng)府、神道、百會(huì)，選取穴位處常規(guī)消毒，采用一次性針灸針直刺風(fēng)府、神道、大椎15～20 mm，水溝穴以斜向鼻中隔針刺，采用提插手法，患者流淚為度；神庭、百會(huì)采取向后平刺15～20 mm，高頻捻轉(zhuǎn)約30 s，以存在酸脹感為度，再邊捻邊提緩慢出針，每日1次，每周5次。持續(xù)治療30 d。

1.3.3研究組 接受半夏厚樸湯聯(lián)合通督調(diào)神針刺治療，通督調(diào)神針刺方法同常規(guī)組；半夏厚樸湯方劑組成：厚樸12 g，清半夏12 g，茯苓12 g，石菖蒲12 g，陳皮12 g，郁金12 g，膽南星12 g，白僵蠶10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，蘇葉6 g；隨癥加減，血瘀者則加地龍、蜈蚣、水蛭；肝腎虧虛者，則加首烏、杜仲、枸杞；水煎取汁450 mL，分3次溫服。持續(xù)治療30 d。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)兩組均于治療30 d后實(shí)施療效評(píng)估：顯效為吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)；有效為上述癥狀均明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級(jí)；無效為上述癥狀改善不明顯或加重，洼田飲水試驗(yàn)仍為Ⅲ～Ⅴ級(jí)。將有效與顯效計(jì)入總有效。

1.5 觀察指標(biāo)(1)總有效率。(2)治療前、治療30 d中醫(yī)證候積分(咀嚼費(fèi)力、吞咽困難、神志昏蒙)，以重、中、輕、無計(jì)6分、4分、2分、0分。(3)治療前、治療30 d神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)[神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)]，取晨起空腹靜脈血約3 mL，離心(轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1，時(shí)間10 min)，分離，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清NGF、BDNF水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 總有效率研究組總有效率較常規(guī)組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率對(duì)比(n，%)

2.2 中醫(yī)證候積分治療30 d研究組咀嚼費(fèi)力、吞咽困難、神志昏蒙中醫(yī)證候積分較常規(guī)組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)治療30 d研究組血清NGF、BDNF水平較常規(guī)組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

腦卒中后大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，無法支配延髓運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)核及三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，從而導(dǎo)致吞咽困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。故臨床應(yīng)采取有效的治療方案，以提高其生活質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽困難屬“喉痹”“舌謇”等范疇，其病因可歸為血瘀、氣虛、陰虛陽亢、火、痰、風(fēng)，其病位在腦，癥狀在咽喉，以腎精虧損、肝血虧虛為本，以風(fēng)邪、火毒、痰濕、淤血為標(biāo)，故治療以通關(guān)利竅、益腎生髓為主要原則[5]。通督調(diào)神針刺法是選督脈穴大椎、神道、神庭、百會(huì)、風(fēng)府、水溝，可益腎精、腎氣、通督調(diào)脈、通暢經(jīng)氣，促進(jìn)大腦主神功能恢復(fù)，腎精充則髓生，上注至腦，則腦海充實(shí)，元神得養(yǎng)，利于腦功能恢復(fù)，元?dú)獬涫?，可統(tǒng)血行血，有助于瘀血消散。研究報(bào)道，該病病因病機(jī)和“痰”的相關(guān)論述相對(duì)較多，“痰邪”屬腦卒中后吞咽困難較常見病邪，因此治療需由“痰”著手[6]。半夏厚樸湯是由厚樸、清半夏、茯苓、石菖蒲、陳皮、郁金、膽南星、白僵蠶、生姜、炙甘草等中藥材組成，其中厚樸性溫，味苦、辛，歸脾、肺、胃、大腸經(jīng)，可燥濕消痰、下氣寬中；清半夏性溫、味辛，歸肺、胃、脾經(jīng)，可燥濕化痰；石菖蒲性溫、味辛，歸胃、心經(jīng)，可寧神益智、化濕開胃、祛痰開竅；茯苓性平，味甘、淡，可健脾安神、利水滲濕；陳皮性溫，味辛、苦，可利水通便、燥濕化痰、理氣和中；膽南星性涼，味辛、苦，可息風(fēng)定驚、清熱化痰；生姜性微溫，味辛，歸胃、脾、肺經(jīng)，可補(bǔ)中益氣、活血驅(qū)寒；炙甘草性甘、平，可益氣復(fù)脈、緩和藥性；郁金可行氣解郁；白僵蠶可化痰祛風(fēng)；諸藥合理配伍，共奏通利咽喉、開竅化痰、理氣和中、益氣復(fù)脈之功效。本研究在通督調(diào)神針刺治療腦卒中后吞咽困難患者基礎(chǔ)上，加用半夏厚樸湯，結(jié)果顯示，研究組總有效率較常規(guī)組高，治療30 d咀嚼費(fèi)力、吞咽困難、神志昏蒙中醫(yī)證候積分較常規(guī)組低。由此可見，于通督調(diào)神針刺治療腦卒中后吞咽困難患者基礎(chǔ)上，加用半夏厚樸湯可進(jìn)一步提高療效，促進(jìn)病情改善。原因分析為通督調(diào)神針刺法具有改善機(jī)體血液流變學(xué)狀態(tài)、擴(kuò)張腦血管、改善血流供應(yīng)的作用，且能增強(qiáng)腦波波動(dòng)頻率，提高大腦皮質(zhì)興奮度；半夏厚樸湯中清半夏富含甾醇、皂苷、生物堿等成分，可抑制血小板聚集，厚樸中厚樸酚及其活性成分可松弛中樞性肌肉，膽南星、郁金、石菖蒲具有改善腦部組織缺氧、缺血狀態(tài)，且能起到腦保護(hù)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)效果。

另有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽困難與腦損傷后神經(jīng)功能損傷及神經(jīng)元凋亡有一定關(guān)聯(lián)性，血清NGF、BDNF均屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞、保護(hù)神經(jīng)元效果[7]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療30 d研究組血清NGF、BDNF水平較常規(guī)組高，可見，半夏厚樸湯聯(lián)合通督調(diào)神針刺治療腦卒中后吞咽困難患者可有效調(diào)節(jié)血清NGF、BDNF水平。但具體機(jī)制尚不清楚，可作為后期探討重點(diǎn)，做進(jìn)一步分析。

綜上所述，半夏厚樸湯聯(lián)合通督調(diào)神針刺治療腦卒中后吞咽困難患者效果顯著，可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)指標(biāo)，促進(jìn)病情改善。