李棟梁，肖長暉

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣西 桂林 541002）

腰椎管狹窄癥起病多隱匿，且病程緩慢，在病程發(fā)展中，患者可出現(xiàn)長時(shí)間腰骶部疼痛、腿痛、雙側(cè)下肢麻木及間歇性跛行等臨床表現(xiàn)，因此早期采取有效措施干預(yù)尤為重要。腰椎管狹窄癥發(fā)病初期臨床多采取保守治療，當(dāng)病情進(jìn)展至后期或突然發(fā)作時(shí)，則以椎間孔鏡手術(shù)治療為主，但單純手術(shù)治療后，仍可出現(xiàn)腰腿疼痛等神經(jīng)麻痹癥狀，影響患者的日常生活[1]。中醫(yī)認(rèn)為，腰椎管狹窄癥屬于“腰腿痛”范疇，邪氣侵襲、年老體衰為主要病因，應(yīng)以活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主要治療原則。中醫(yī)綜合療法可通過中藥、推拿等療法提升腰椎管狹窄術(shù)后患者的治療效果，加快患者術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，本研究選取45例高齡腰椎管狹窄癥患者，分別采用單獨(dú)椎間孔鏡術(shù)與聯(lián)合中醫(yī)綜合療法兩種方式，旨在探討中醫(yī)綜合療法聯(lián)合椎間孔鏡術(shù)對高齡腰椎管狹窄癥患者恢復(fù)情況與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取桂林市中醫(yī)醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的45例高齡腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分成常規(guī)組（22例）與試驗(yàn)組（23例）。常規(guī)組中男、女患者分別為9、13例；年齡76～88歲，平均（81.31±3.70）歲。試驗(yàn)組中男、女患者分別為10、13例；年齡76～89歲，平均（81.22±3.65）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]與《骨傷科專病中醫(yī)臨床診治（精）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)保守治療效果不佳者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎腫瘤或骨折者；腰椎管出現(xiàn)多節(jié)段狹窄者等。本次研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 常規(guī)組患者予以椎間孔鏡術(shù)治療，予以患者側(cè)臥位，在C臂機(jī)透視下明確病變節(jié)段，于棘突連線旁開11～13 cm處進(jìn)行穿刺，使用1%的鹽酸利多卡因注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021660，規(guī)格：5 mL∶5 mg）實(shí)施局部麻醉，選擇18G穿刺針，在C臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺深度到達(dá)相應(yīng)椎體的上關(guān)節(jié)突，再次實(shí)施局部麻醉，順穿刺針置入導(dǎo)絲，隨后將穿刺針取出并固定導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲進(jìn)針部位作一8 mm手術(shù)切口，順導(dǎo)絲逐漸將3級擴(kuò)張管置入；在C臂機(jī)透視下明確套管位置符合要求后，順套管將骨鉆置入，依據(jù)突出位置，對上關(guān)節(jié)突增生位置進(jìn)行合理打磨，同時(shí)擴(kuò)大椎間孔，將直徑為7.5 mm的套管置入，后在套管內(nèi)放置椎間孔鏡，將游離骨碎屑取出，并分離黃韌帶，使用髓核鉗去除突出的髓核組織與四周增生組織，并對患側(cè)實(shí)施直腿抬高試驗(yàn)，能夠觀察到神經(jīng)根滑動(dòng)，且患者自述患側(cè)肢體麻木和脹痛感改善后，使用離子射頻消融方式進(jìn)行止血，對損壞的纖維化閉口實(shí)施修復(fù)，最后取出套管，完成手術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者情況給予抗生素。試驗(yàn)組患者予以中醫(yī)綜合療法聯(lián)合椎間孔鏡術(shù)治療，椎間孔鏡術(shù)治療方式同常規(guī)組，中醫(yī)療法包括中藥內(nèi)服、中藥熏蒸、推拿按摩。中藥內(nèi)服：牛膝30 g，當(dāng)歸20 g，沒藥、羌活各15 g，地龍12 g，紅花、秦艽、川芎、五靈脂、桃仁、香附子各10 g，甘草6 g，水煎煮至300 mL，1劑/d，分別于早晚服用。中藥熏蒸：使用伸筋草、透骨草各50 g，莪術(shù)、三棱、路路通各30 g實(shí)施中藥熏蒸治療，先將上述中藥于3 000 mL清水中浸泡2 h，然后將藥液置于熏蒸機(jī)內(nèi)，利用蒸汽對腰部進(jìn)行熏蒸，20～30 min/次，1次/d。推拿按摩：指導(dǎo)患者呈俯臥位，利用掌根從患者腰骶部推按至膀胱經(jīng)、臀部、大腿及腘窩處，對小腿后部采用按揉方式，重復(fù)2～3次；對大腸俞、腎俞、殷門及陽關(guān)等穴位實(shí)施點(diǎn)按，以穴位處有發(fā)熱為宜；對絕谷、解溪、昆侖、風(fēng)市、血海及足三里等穴位實(shí)施點(diǎn)按，利用拇指對股動(dòng)脈進(jìn)行壓迫，持續(xù)2 min，1次/d。兩組患者持續(xù)觀察，治療2周后進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者治療效果。治愈：療效指數(shù)改善≥?90%，腰腿疼、下肢麻木等癥狀全部消失，能夠正常工作和生活；顯效：療效指數(shù)改善70%～89%，臨床癥狀基本消失，可連續(xù)步行1 000 m以上；有效：療效指數(shù)改善30%～69%，臨床癥狀有所改善，可連續(xù)步行500～1 000 m；無效：療效指數(shù)改善＜30%，癥狀無改善或加重，連續(xù)步行不足500 m[4]?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②對比兩組患者治療前后的恢復(fù)情況。依據(jù)日本骨科學(xué)會腰背痛評分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）[5]評定腰部疼痛、下肢疼痛、步行能力評分，每項(xiàng)分值0～3分，分值越高恢復(fù)越好。③對比兩組患者治療前后疼痛、功能評分。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分評估患者疼痛，分值范圍0～10分，分值越高痛感越強(qiáng)烈；采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[7]評估患者的功能恢復(fù)情況，分值范圍0～50分，分值越高功能障礙越嚴(yán)重。④對比兩組患者治療前后的炎性因子水平。包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法對其檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療后試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 JOA評分 治療后兩組患者腰部疼痛、下肢疼痛、步行能力評分均較治療前升高，且試驗(yàn)組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者JOA評分比較(±s, 分)

表2 兩組患者JOA評分比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。JOA：日本骨科學(xué)會腰背痛評分標(biāo)準(zhǔn)。

組別 例數(shù) 腰部疼痛 下肢疼痛 步行能力治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 22 0.58±0.10 1.80±0.35* 0.53±0.14 1.79±0.52* 1.12±0.35 1.98±0.61*試驗(yàn)組 23 0.59±0.13 2.70±0.24* 0.55±0.15 2.72±0.21* 1.14±0.38 2.85±0.11*t值 0.288 10.099 0.462 7.931 0.183 6.730 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 疼痛、功能評分 治療后兩組患者VAS、ODI評分均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛、功能評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者疼痛、功能評分比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) VAS評分 ODI評分治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 22 7.39±0.56 4.62±0.37* 33.08±6.49 24.09±5.02*試驗(yàn)組 23 7.32±0.51 2.29±0.30* 33.11±6.52 12.21±3.89*t值 0.439 23.252 0.015 8.897 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子水平 治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-6(ng/mL) TNF-α(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 22 2.25±0.37 1.69±0.22*103.76±7.21 85.31±5.02*試驗(yàn)組 23 2.27±0.38 1.30±0.15*103.82±7.26 70.05±4.71*t值 0.179 6.976 0.028 10.521 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎管狹窄癥是骨科常見疾病，可分為原發(fā)性腰椎管狹窄和繼發(fā)性腰椎管狹窄，而不同的狹窄部位可引起不同的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大小便異常、截癱等，當(dāng)前臨床對于腰椎管狹窄癥患者通常采用椎間孔鏡手術(shù)治療，其可通過去除椎管內(nèi)增生組織達(dá)到快速緩解患者癥狀與體征的目的，但由于患者年齡過大，身體耐受性較差，因此，常無法達(dá)到滿意的手術(shù)效果，不利于預(yù)后改善。

中醫(yī)認(rèn)為，腰椎管狹窄癥主要是因先天腎氣不足，后天腎氣虛衰及勞役傷腎引起，而反復(fù)外傷、慢性勞損及風(fēng)寒濕邪的侵襲則為其外因，是由腎虛不固、氣滯血瘀、營衛(wèi)不和以致腰腿筋脈痹阻而出現(xiàn)疼痛，其治療應(yīng)以補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)為主[8]。本研究聯(lián)合采用中醫(yī)綜合療法，通過中藥內(nèi)服、熏蒸、推拿按摩等手段來促進(jìn)腰椎管狹窄癥患者恢復(fù)。其中中藥藥方中牛膝、沒藥、地龍可逐瘀通經(jīng)、引血下行；當(dāng)歸、紅花、五靈脂、桃仁可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；羌活、秦艽、川芎具有祛風(fēng)勝濕、止痛之功效；香附子可疏肝理氣；輔以甘草調(diào)和諸藥之功效，達(dá)到祛瘀通經(jīng)、祛風(fēng)勝濕之功效；外加中藥熏蒸、推拿按摩等方式，促使藥物直接作用于腰部，改善患部血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體功能協(xié)調(diào)[9]。本研究中，治療后試驗(yàn)組患者臨床總有效率及腰部疼痛、下肢疼痛、步行能力評分均高于常規(guī)組，表示中醫(yī)綜合療法聯(lián)合椎間孔鏡術(shù)可有效增強(qiáng)對高齡腰椎管狹窄癥患者的治療效果，改善其臨床癥狀，加快恢復(fù)。

謝添[10]認(rèn)為，無菌性炎癥可能是導(dǎo)致腰椎管狹窄癥發(fā)生功能障礙、腰背痛的主要原因?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，牛膝中的牛膝干燥根可通過抑制骨吸收、改善血液循環(huán)，從而減輕炎癥反應(yīng)，起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用；川芎中的川芎嗪和阿魏酸可通過延緩血管運(yùn)動(dòng)中樞、脊髓反射等神經(jīng)興奮，從而起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者VAS評分、ODI評分及IL-6、TNF-α水平均低于常規(guī)組，表示中醫(yī)綜合療法聯(lián)合椎間孔鏡術(shù)治療高齡腰椎管狹窄癥患者，可有效改善機(jī)體患部血液循環(huán)，抑制炎性因子釋放，減輕患者疼痛感，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。

綜上，腰椎管狹窄癥高齡患者實(shí)施中醫(yī)綜合療法聯(lián)合椎間孔鏡術(shù)治療，可有效改善患者機(jī)體血液循環(huán)，抑制炎性因子釋放，減輕患者疼痛感，促進(jìn)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。