洪鋒，樓宇梁，王燦鋒

胸腰椎骨折是脊柱外科醫(yī)師常見的骨折，對于無神經損傷者首選后路椎弓根螺釘內固定術治療。傳統(tǒng)后正中入路是最常使用的手術入路，但創(chuàng)傷大，出血多，且易造成椎旁肌肉的損傷，嚴重的可發(fā)生椎旁肌肉萎縮，影響術后恢復[1]。近年來，隨著微創(chuàng)理念及技術的發(fā)展，改良椎旁多裂肌入路和微創(chuàng)經皮椎弓根內固定逐步應用于臨床，前者通過多裂肌、最長肌之間的肌間隙作為手術入路[2]，后者經皮在椎旁軟組織中使用工作套管作為手術入路[3]，均避免了傳統(tǒng)后正中入路的缺點[4]。本研究擬比較改良椎旁多裂肌入路和微創(chuàng)經皮椎弓根內固定治療胸腰椎骨折的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2017 年6 月浙江中醫(yī)藥大學附屬江南醫(yī)院收治的無神經損傷單節(jié)段胸腰椎骨折患者55例，納入標準：（1）明確外傷病史，病程＜7 d，經X 線片、CT 及MRI 檢查確診新鮮胸腰椎骨折；（2）T10～L4單節(jié)段椎體骨折；（3）骨折AO 分型均為A型；（4）患者及家屬同意手術，簽署知情同意書。排除標準：（1）有既往脊柱手術史者；（2）陳舊性胸腰椎骨折者；（3）合并神經損傷，需椎板減壓者；（4）脊柱腫瘤或感染者；（5）骨密度T 值＜－2.5。

根據(jù)手術方式不同分為改良椎旁多裂肌入路內固定組（觀察組）和微創(chuàng)經皮微創(chuàng)內固定組（對照組）。觀察組35例，男13例，女22例；年齡22～64 歲，平均（55.3±13.1）歲；受傷原因為交通傷10例，高處墜落傷16例，重物壓傷9例；受傷節(jié)段為T10～T1216例，L1～L419例；受傷致手術時間3～7 d，平均（4.5±1.9）d。對照組20例，男8例，女12例；年齡22～64 歲，平均（54.1±11.1）歲；受傷原因為交通傷2例，高處墜落傷10例，重物壓傷8例；受傷節(jié)段為T10～T128例，L1～L412例；受傷致手術時間3～7 d，平均（4.3±1.5）d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)腰部術野消毒、鋪巾，術中均使用自體血回輸機。

觀察組：采用C 形臂X 線透視機透視找到目標椎弓根投影點，以傷椎棘突為中心，上下各一椎體連線，逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，兩側沿腰背筋膜下分離2～3 cm，找到多裂肌與最長肌間隙，通過手指或血管鉗鈍性分離，暴露目標椎體上下關節(jié)突和橫突基地部。確定進針點后置入合適長度椎弓根螺釘，預彎并安裝雙側GSS連桿，擰緊各螺母，透視內固定位置良好。清點器械紗布無誤，逐層縫合切口，無菌敷料包扎切口。

對照組：采用C 形臂X 線透視機透視找到目標椎弓根投影點，沿雙側椎弓根投影點做一長1 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、骶棘肌至關節(jié)突，沿椎弓根投影點為中心沿椎弓根軸線鉆孔，C形臂X 線透視機透視見開口器位于椎弓根椎體中心線上、位于椎體深度1/3處，沿空心開口器鉆入導針，拔出開口器，沿導針用絲攻手動擴孔至椎體深度2/3 處，C 形臂X 線透視機透視確認后，拔出空心絲攻，沿導針旋入帶定位裝置空心椎弓根螺釘。同上依次對目標椎體置入螺釘。沿螺釘后方定位裝置安裝連接棒，沿定位裝置旋轉連接棒，使其通過椎弓根尾端U 形口，沿椎弓根尾部安裝撐開裝置并使傷椎撐開，沿螺釘后方定位套筒擰入螺母，透視確認椎弓根釘及連接棒位置良好后拆除撐開裝置，再次C 形臂X線透視機透視見椎弓根釘系統(tǒng)位置良好，骨折復位滿意，縫合切口，無菌敷料包扎切口。

1.3 觀察指標（1）觀察記錄兩組患者手術情況，如切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間及術中C 形臂X 線透視機透視次數(shù)。（2）記錄兩組術前、術后當天及術后1 周采用疼痛視覺模擬評分（VAS），以評價患者疼痛程度。（3）術前、術后1 周及術后6 個月行肌電圖檢查觀察多裂肌靜息電位，查看有無異常波形。采用丹麥維迪全功能肌電誘發(fā)電位儀行針刺肌電圖檢查。（4）記錄兩組術前、術后1 周及術后6 個月傷椎中央高度比值及節(jié)段后凸Cobb 角。傷椎中央高度比值=傷椎中央高度×2/（頭側相鄰椎體中央高度+尾側相鄰椎體中央高度）×100%，節(jié)段后凸Cobb角為頭側相鄰椎體上終板延長線和尾側相鄰椎體上終板延長線之間的夾角。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較 兩組手術時間、術中出血量、C 形臂X 線透視機透視次數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05），兩組切口長度、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況指標比較

2.2 VAS 評分及肌電圖檢查結果比較兩組術前及術后1 周VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），術后當天觀察組明顯低于對照組（＜0.05）；兩組術后當天及術后1 周VAS 評分均低于術前（≥2.47，均＜0.05）。兩組術前靜息狀態(tài)下肌電圖檢查均無異常波形，術后1 周及術后6 個月靜息狀態(tài)下肌電圖檢查出現(xiàn)異常波形例數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分及肌電圖檢查結果比較

2.3 影像學指標比較 兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36 個月，平均（18.7±3.6）個月，均無脊髓損傷、脂肪液化、傷口延遲愈合、椎弓根螺釘位置異常及螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術前、術后1 周及術后6 個月傷椎中央高度比值及節(jié)段后凸Cobb角差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05），兩組術后1 周、術后6 個月傷椎中央高度比值及節(jié)段后凸Cobb角較術前均有改善（≥3.10＜0.05）。見表3。

表3 兩組影像學指標比較

3 討論

對于壓縮＞1/3的無神經損傷胸腰椎骨折治療方法首選后路椎弓根螺釘內固定術，傳統(tǒng)后正中入路因操作簡單及暴露清晰，一直使用至今，然而其存在一些弊端，如廣泛剝離、術中拉鉤持續(xù)牽拉多裂肌、使用電刀燒灼分離止血及易損傷支配椎旁肌的神經血管，將導致一系列術后并發(fā)癥的發(fā)生，包括術后脂肪液化，傷口延遲愈合，腰背肌的僵硬無力、疼痛甚至肌萎縮，易引發(fā)腰椎術后失敗綜合征[5]。胸腰椎后路手術的微創(chuàng)理念是指使用現(xiàn)代先進醫(yī)學設備和技術，利用腰背肌肉的解剖特點，通過手術通道減少術中肌肉的擠壓傷和燒灼傷，盡可能保留脊柱的原有結構。目前臨床應用較廣泛后路微創(chuàng)技術是改良椎旁多裂肌入路和微創(chuàng)經皮椎弓根內固定。

多裂肌覆蓋于椎體上下關節(jié)突的表面，具有保護關節(jié)軟骨的作用，其也是唯一主要保護椎骨的肌肉，對穩(wěn)定脊柱具有重要作用[6]。多裂肌、最長肌之間及多裂肌與多裂肌之間存在自然間隙，統(tǒng)稱多裂肌間隙，該間隙內存在節(jié)段動脈和腰神經后支，術中操作易損傷，導致術中出血較多和后期多裂肌失神經萎縮[7]。改良椎旁多裂肌入路和微創(chuàng)經皮椎弓根內固定兩種術式均具有下列優(yōu)點：（1）切口較小，椎旁肌肉損傷少，維持脊柱的動態(tài)穩(wěn)定性；（2）術中剝離少，減少術后脂肪液化、傷口延遲愈合；（3）無需牽拉椎旁肌就能簡便的置入椎弓根螺釘；（4）術中不損傷神經，術后肌肉萎縮發(fā)生率低；（5）臨床療效確切，可術后即可緩解患者疼痛，有效恢復傷椎高度。本研究結果顯示，兩組患者術后1 周及術后6 個月VAS評分、術后傷椎中央高度比值及節(jié)段后凸Cobb 角較術前均好轉（均＜0.05）。

微創(chuàng)經皮椎弓根內固定有以下缺點：（1）手術時間長、術中出血多，術后即刻疼痛高于改良椎旁多裂肌入路。分析原因考慮微創(chuàng)經皮椎弓根內固定需要反復C 形臂X 線透視機透視，置釘過程需要更換套筒，增加了手術時間，且經皮套筒操作盲操下有時會穿過多裂肌，會損傷節(jié)段動脈，出血后不易止血導致出血量增加；同時穿過多裂肌操作會增加患者疼痛，而改良椎旁多裂肌入路為直視下操作，無需更換器械[8]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血及術后當天VAS 評分均小于對照組（均＜0.05）。（2）透視次數(shù)多，輻射暴露時間長。微創(chuàng)經皮椎弓根內固定很多操作需要C 形臂X 線透視機透視保證置釘準確，增加了透視次數(shù)、輻射暴露時間，而改良椎旁多裂肌入路椎弓根內固定只有個別操作需要C 形臂X 線透視機透視，大多數(shù)在直視下，有效減少輻射暴露時間。本研究結果顯示，觀察組透視次數(shù)少于對照組（＜0.05）。（3）觀察組術后1 周及術后6個月靜息狀態(tài)下肌電圖檢查出現(xiàn)異常波形例數(shù)均要少于對照組（均＜0.05），臨床還是考慮部分病例套筒穿透多裂肌導致多裂肌損傷。（4）經皮椎弓根內固定術學習曲線長，需要熟練掌握椎弓根解剖。

綜上所述，改良多裂肌入路和經皮椎弓根內固定治療無神經損傷胸腰椎骨折均有切口小、無需牽拉椎旁肌、置釘方便及臨床療效確切等優(yōu)點，而改良多裂肌入路椎弓根內固定還具有手術時間短、術中出血量少、術后腰背部疼痛輕及輻射暴露時間短等優(yōu)勢。