王 帥 趙 凱 賀光磊 劉現亮

1 濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院心內科 山東 煙臺 264000;2 山東省第二人民醫(yī)院 山東 濟南 250000

動脈粥樣硬化性心血管疾病，特別是冠心病和急性心肌梗死是全球范圍內發(fā)病率和死亡率增加的主要原因之一。急性心肌梗死后，有效地預防和處理心肌損傷的重點在于快速安全地恢復冠狀動脈的血流量。通過經皮冠狀動脈介入(primary percutaneous coronary intervention，PPCI) 進行心外膜冠狀動脈的早期機械重新灌注治療，是管理急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)的推薦治療方法。然而，即使在成功開放梗死動脈后，仍有2.3%～29%的STEMI患者未觀察到充分的心肌再灌注,這通常被稱為無復流現象(no-reflow phenomenon，NRP)[1-3]。NRP意味著心肌再灌注受損，對臨床結局有負面影響，NRP的發(fā)生顯著降低了PPCI治療STEMI的療效。因此，早期預測及干預具有重要臨床意義。有研究表明,無復流的發(fā)生與冠脈微循環(huán)內皮功能障礙及炎癥反應密切相關[4]。近年來，淋巴細胞/單核細胞比值(LMR)被認為是一種新的炎癥標志物，有研究顯示，LMR與各種心血管疾病的不良臨床結局有關[5-8]。然而，關于LMR在預測接受PPCI的STEMI患者術后無復流及預后價值的報道較少。本文報道了LMR與STEMI患者 PPCI術后NRP及短期預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性收集了2019年6月至2020年7月期間于山東省濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院行PPCI治療的STEMI患者,共 139例，其中男性104例，女性35例，年齡29～85歲。

1.1.1 納入標準 ①符合急性STEMI的診斷標準:連續(xù)的典型胸痛持續(xù)> 30分鐘；心電圖(ECG)上有2個或更多標準導聯或至少2個相鄰導聯ST段抬高>0.1 mv或新發(fā)的完全性左束支傳導阻滯、新發(fā)的完全性右束支傳導阻滯；心肌壞死生物標志物水平的升高。②行直接PPCI治療(發(fā)病12小時內)。

1.1.2 排除標準(任意下列情況) ①最近使用過類固醇藥物；②既往有PPCI史或術前行溶栓治療患者；③嚴重心臟瓣膜病；④急性感染及慢性感染；⑤自身免疫性疾??；⑥已知惡性腫瘤；⑦嚴重肝病或腎衰竭；⑧血液系統疾??；⑨外傷或2周內外科手術。

1.2 冠狀動脈介入治療 在患者確診STEMI后，積極完善術前準備，在PPCI前均接受咀嚼負荷量的阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300～600 mg (除非有禁忌癥)；術前靜脈推注普通肝素(70～100 U/kg)。所有的PPCI手術都是由2名副主任醫(yī)師以上經驗豐富的介入心臟病學專家通過橈動脈途徑進行的(少數經股動脈)。評價IRA采用TIMI血流分級。血管造影評價采用目測法。

1.3 觀察指標 入院后經肘靜脈采血留取血標本立即送檢檢驗科；使用全自動血液體液分析儀(日本SYSMEX XN-10)進行檢測血常規(guī),并算出LMR值。應用生化自動分析儀(美國貝克曼AU680)、全自動免疫分析儀(日本東曹AIA900M)檢測生化指標及心肌損傷標志物。采用TIMI血流分級方法分為2組，對照組定義為TIMI3級，無復流組定義為TIMI 0～2級。記錄PPCI數據，收集院內主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。

2 結果

2.1 基本臨床特征 研究樣本139名患者，根據PPCI術后TIMI血流分級分為兩組，25名TIMI ≤2級為無復流組，114名TIMI=3級為對照組。無復流者占18.0%。兩組患者年齡、性別、既往疾病史、既往用藥史、吸煙史、入院時血壓、入院時Killip分級、發(fā)病至導絲通過時間無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本臨床特征對比

2.2 兩組實驗室結果比較 無復流組淋巴細胞計數、LMR均低于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 不同冠脈血流兩組患者實驗室結果比較

2.3 兩組患者冠脈造影特點及術中用藥情況比較無復流患者球囊擴張后冠脈殘余血栓征象發(fā)生率、替羅非班使用率、院內MACE發(fā)生率高于對照組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同冠脈血流兩組患者冠脈造影和介入治療資料對比[例(%)]

2.4 logistic 回歸分析 將淋巴細胞計數、球囊擴張后冠脈殘余血栓征象、替羅非班使用、LMR這些有統計學意義的因素及發(fā)病至導絲通過IRA時間作為自變量，以患者是否發(fā)生PPCI術后無復流為因變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示淋巴細胞計數(OR=0.168)、LMR(OR=0.455)是預測無復流的獨立影響因素，且LMR值、淋巴細胞計數與無復流呈負相關。見表4。

表4 多因素logistic回歸分析無復流獨立影響因素

2.5 ROC曲線分析 當應用LMR預測無復流現象時，根據受試者工作特征(ROC)曲線,AUC為0.818，模型對患者發(fā)生無復流的預測效能較好(P<0.05)。Youden指數最大值為0.27，以此為切點，計算出LMR預測無復流現象靈敏度為76.0%，特異度為75.4%，最佳截斷值是2.815，見圖1。

圖1 LMR預測無復流的ROC曲線

2.6 高LMR組、低LMR組與院內MACE比較 應用最佳截斷值LMR=2.815，將LMR≤2.815分為低分組(n=59)，LMR>2.815分為高分組(n=80)，分析LMR水平與MACE發(fā)生相關性。兩組間比較，低分組急性左心衰、總MACE發(fā)生率較高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組院內發(fā)生MACE比較[例(%)]

2.7 LMR對院內MACE的預測分析 當應用LMR預測院內MACE時，根據受試者工作特征曲線,AUC為 0.703，模型對發(fā)生院內MACE的預測效能一般(P<0.05)。Youden指數最大值為0.32，以此為切點，計算出LMR預測無復流現象靈敏度為63.2%，特異度為69.2%，最佳截斷值是2.775，見圖2。

圖2 LMR診斷院內MACE時的ROC曲線

3 討論

冠狀動脈早期行積極有效的再灌注治療對心肌梗死的治療具有重要的臨床及預后意義。在STEMI患者中，NRP的發(fā)生與多種不良預后獨立相關。此外，炎癥細胞和免疫細胞對STEMI 病人疾病的發(fā)生、進展和預后起到了重要的促進作用。此前已有研究證實中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)和 STEMI 患者急診 PCI 后院內不良心血管事件相關[9]。在Wang等人[10]的研究中，單核細胞計數是無復流現象的獨立預測因子，可用于STEMI患者無復流現象的風險分層。然而，在我們的研究中,兩組患者單核細胞計數組間差異無統計學意義，考慮可能與本研究納入的樣本量少有關。淋巴細胞可控制炎癥途徑，是免疫系統不可或缺的一部分，在抗炎過程中起著積極作用。在之前的兩項研究中表明，淋巴細胞減少與急性心肌梗死患者的機械性并發(fā)癥和死亡率獨立相關[11-12]。根據我們的研究觀察,相較于對照組，淋巴細胞計數在無復流組中較低，這與既往的研究一致，表明在急性心肌梗死狀態(tài)下無復流組患者的炎癥反應嚴重性要高于對照組。

最近，LMR作為一種新的炎癥標志物受到了人們的關注。LMR被證明是各種惡性腫瘤的一個潛在預后因素[13-14]。在血管性疾病方面,Gary等人[15]發(fā)現，LMR與外周動脈閉塞性疾病的患者出現嚴重的肢體缺血和其他血管終點的風險有顯著的相關性。有研究顯示，LMR是冠心病的獨立影響因素[16]。LMR可能是PPCI前預測冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度的一個有潛力的、易于計算和廉價的參數[17]。近期有研究表明，LMR與STEMI患者的死亡率有顯著相關性，該標記物可用于識別STEMI高?；颊遊5]。本研究發(fā)現，無復流組LMR低于對照組，采用二元logistic回歸分析顯示，淋巴細胞、LMR是無復流的獨立影響因素，且LMR與無復流呈負相關。這可能與LMR同時整合了體內淋巴細胞及單核細胞兩種白細胞亞型，反映體內淋巴細胞和單核細胞之間的平衡狀況和全身炎癥程度有關。此外，本研究中LMR低分組院內總MACE 發(fā)生率高于LMR高分組，提示LMR還與PCI后院內主要不良心血管預后相關。

總之，LMR、淋巴細胞計數是無復流的獨立預測因子，LMR相關性高于單獨應用淋巴細胞計數指標。入院時的LMR水平對患者院內MACE的發(fā)生也有一定的預測價值。