易如 姜慧杰 張金英 王子奡 梁宗輝

病例資料患者，男，29 歲，因無意中發(fā)現(xiàn)右上腹腫物1 個月入院，自述腫物約雞蛋大小，可隨體位變化而移動，無腹痛不適。平素健康情況良好，無傳染病史、外傷及手術史，無藥物及食物過敏史，無輸血史。查體：皮膚及鞏膜無黃染，心肺未見異常，腹平軟，肝臟下緣未觸及，腹部無壓痛，肝區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：腫瘤標記物AFP、CEA、CA125 及CA199 均無升高；乙肝五項均無升高；肝功能檢查ALT、AST、GGT 及總膽紅素正常。

影像表現(xiàn)：腹部CT 平掃可見右腹腔（肝下方）軟組織密度腫物?；颊哂捎诘膺^敏未做CT 增強檢查。腹部MRI平掃及增強（圖1、2）：腫物內(nèi)信號欠均勻，增強可見明顯強化。腹部彩超：肝臟右前葉下方可見大小78 mm×49 mm×73 mm 稍低回聲實性腫物，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，與肝右葉分界不清，關系密切。

圖1 MRI 平掃。a)T1WI 示腫瘤最大截面8 cm×5 cm，呈稍高信號；b)T2WI 腫瘤呈稍低信號；c)T1WI 壓脂腫瘤信號相較T1WI 無明顯信號減低區(qū) 圖2 MRI 增強。a)動脈期腫瘤呈中等強化（與同層面大血管相比）；b)門脈期及c)延遲期呈持續(xù)明顯強化，包膜呈延遲強化；d)延遲期另一層面示肝組織部分包繞腫瘤；e)延遲期矢狀位示腫瘤與肝緣呈“鳥嘴征”（箭）

術中肝Ⅵ段可見腫瘤（圖3a），其直徑約8 cm，可見腫瘤與肝連接處，腫瘤與周圍組織無黏連，于距腫瘤邊緣1 cm處游離切開肝臟實質(zhì)，將腫瘤完整切除裝入取物袋，自劍突下取8 cm 斜行切口逐層進腹取出標本，肝斷面確切止血，覆蓋可吸收止血紗布。

病理結果：肝細胞腺瘤伴多發(fā)局灶高分化腺癌。大體病理（圖3b）：帶包膜結節(jié)型腫物，長徑8 cm，剖開結節(jié)，切面實性灰黃。特殊染色：網(wǎng)狀纖維染色示網(wǎng)狀支架存在，局灶肝板增厚達三層且局灶網(wǎng)狀纖維減少。免疫組化：Hepatocyte（+），Glypican-3（+），CK7（-），CK19（-），CD10（部分+），CD34（血管化），SMA（血管平滑肌+）。

圖3 a)術中圖像可見肝臟與腫瘤連接處（箭），腫瘤與周圍組織無黏連；b)大體標本見肝組織呈喇叭口樣包繞腫瘤，腫瘤有包膜及表面血管

討論肝臟外生型腫瘤是指中心位于肝臟輪廓之外并且起源于肝臟的腫瘤［1］。肝臟外生型腫瘤按照病變性質(zhì)可以分為良性和惡性兩類，良性腫瘤包括血管瘤、肝細胞腺瘤、局灶性結節(jié)增生、血管平滑肌脂肪瘤等，惡性腫瘤包括肝細胞肝癌、膽管細胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等。按照瘤體附著于肝臟的情況可分為帶蒂型和外突型兩類。帶蒂型表現(xiàn)為瘤體通過蒂與肝臟連接并獲取供血及營養(yǎng)，外突型表現(xiàn)為部分瘤體仍位于肝臟內(nèi)［2］。

明確肝臟外生型腫瘤與肝臟的連接，是診斷肝臟外生型腫瘤的直接征象。腫瘤與肝臟的連接方式不同，征象自然也不同。（1）對于外突型肝臟外生型腫瘤，腫瘤與肝臟的接觸面與其周圍肝臟輪廓之間可呈銳角，被稱之為“喙狀征”或“鳥嘴征”。利用3D 多平面重組技術（multi-planar reconstruction，MPR），多角度多方位可以很好顯示此“鳥嘴征”［1］。部分外突型肝臟外生型腫瘤的基底連接處在部分層面表現(xiàn)為正常肝組織呈喇叭口樣包繞部分腫瘤，也是判斷腫瘤起源于肝臟較特征性的征象。由于腫瘤與正常肝組織強化不一致，在增強掃描圖像上此征象更容易識別［3］。（2）對于帶蒂型肝臟外生型腫瘤，當其距肝臟有一定距離時，可能需要通過薄層掃描及MPR 來找到腫瘤與肝臟相連接的細蒂。當腫瘤活動性較大，尤其是與其來源臟器以窄基底或蒂相連時，可通過超聲檢查中變換體位方式尋找腫物的基底來源，尤其是當患者消瘦、腹腔脂肪較少時，腫瘤與周圍臟器間少見甚至沒有脂肪間隙，無法判斷二者之間是緊鄰還是起源，此時通過變換體位更易找到腫塊與肝臟相連接部分。

目前判斷腫瘤是否來源于肝臟仍有較大的困難。如果腫瘤的動脈血供起源于肝動脈提示腫瘤來源于肝臟，非常有助于診斷外生型肝臟腫瘤［1］。部分富血供腫瘤在CTA 檢查后可利用VR 或MPR 等技術來顯示瘤體供血血管為肝動脈分支，由此判斷腫瘤為肝臟來源。肝臟外生型腫瘤可有不同來源的血供（例如胃左動脈、膈動脈、腸系膜上動脈參與腫瘤供血），但多數(shù)情況下都有肝動脈參與供血。同時，肝臟外生型腫瘤與一般的肝內(nèi)同種腫瘤的病理分型及影像特征基本相同［1］。因此，腫瘤在定性的同時可以判斷其來源。

肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是一種較常見的肝細胞性良性腫瘤。HCA 主要發(fā)生于有口服避孕藥物史的生育期女性；但在中國，HCA 的發(fā)生病因尚不明確，已知的危險因素包括服用避孕藥及合成類固醇激素、肥胖、酗酒、糖尿病及某些遺傳性疾?。?］。肝細胞腺瘤根據(jù)基因型與表型特點可分為四種亞型［5］，且各自有其病理特征。肝細胞核因子1α 突變型腺瘤（hepatocyte nuclear factor 1 alpha-mutated hepatocellular adenomas，H-HCA），此型多與周圍肝組織間無纖維分隔，更易發(fā)生脂肪變性；炎癥性腺瘤（inflammatory hepatocellular adenomas，I-HCA），此型多可見明顯的炎癥細胞多灶聚集及血竇擴張，易形成紫癜或局灶片狀出血；β-聯(lián)蛋白突變激活型腺瘤（βcatenin-mutated hepatocellular adenomas，β-HCA），此型腫瘤周圍多有纖維性包膜，腫瘤內(nèi)可見片狀出血；未分類腺瘤（unclassified hepatocellular adenomas，U-HCA），此型腫瘤細胞質(zhì)透明，腫瘤周圍無包膜，無炎癥細胞聚集，無另三型的特征表現(xiàn)［6］。

肝細胞腺瘤僅通過CT 特征表現(xiàn)來區(qū)分其分型較為困難，而在MRI 上各種分型有比較明顯的特征。肝細胞腺瘤的四種亞型都可在CT 平掃上表現(xiàn)為等或低密度病灶，可有出血、壞死、脂肪或假包膜，增強后表現(xiàn)為動脈期明顯強化，假包膜呈延遲強化。在MRI 上，H-HCA 及I-HCA 表現(xiàn)為動脈期明顯強化及延遲期持續(xù)強化（β-HCA 及U-HCA 表現(xiàn)為延遲期消退）。H-HCA 由于脂肪變性可在反相位上表現(xiàn)為彌漫、均勻的信號減低。I-HCA 與另外三型相比，T2W呈明顯高信號，且病灶外部有更強信號的靶征。

本病例病理確診為炎癥型肝細胞腺瘤伴多發(fā)局灶高分化腺癌。肝細胞腺瘤有惡變的風險，β-HCA 亞型具有癌變的高危險性［4］，I-HCA 也有較高的肝癌發(fā)生危險性，半數(shù)β-HCA 型也是炎癥型（β-IHCA），相關癌變機制仍需進一步探索，目前關于肝細胞腺瘤癌變與否的影像表現(xiàn)文獻報道較少。

肝細胞腺瘤治療除了肝部分切除術，還有射頻消融、經(jīng)導管動脈栓塞術。肝部分切除術由于其治療效果好、腫瘤復發(fā)率低，可作為首選治療方法［7］。

影像診斷思維肝臟外生型腫瘤的影像診斷思維分為四步：定位、定性、綜合分析、診斷與鑒別。

1.定位

即定位腫瘤的來源，腫瘤與肝臟的接觸面與其周圍肝臟輪廓之間呈“鳥嘴征”或找到腫瘤與肝臟相連接的細蒂，發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)血管起自肝臟，肝臟外生型腫瘤與一般的肝內(nèi)同種腫瘤具有同種影像表現(xiàn)，上述特點可作為診斷肝臟外生型腫瘤的重要征象。

本例外生型肝細胞腺瘤定位困難，其原因在于：腫瘤絕大部分瘤體位于肝臟之外，僅與肝右葉下緣相連，在影像上又有部分層面顯示腫瘤與肝緣呈鈍角，類似腫瘤外壓性改變，易造成腫瘤起源的誤判?；谏鲜鲈?，建議結合超聲檢查來輔助診斷。超聲通過變換體位更易顯示腫塊與肝臟相連接部分，同時結合CT 或MRI 的圖像綜合分析診斷。通過CT 或MRI 圖像的矢狀位觀察腫瘤與肝臟的接觸面是否呈“鳥嘴征”，軸位上是否能顯示正常肝組織呈喇叭口樣包繞部分腫瘤，這些征象都有助于識別腫瘤的肝臟來源，而且術中所見及大體標本也印證了這一點。

2.定性

肝臟外生型腫瘤依然具有肝內(nèi)同種腫瘤的影像學表現(xiàn)，這是定性的重要依據(jù)，需要選擇合適的影像方法，觀察分析腫瘤影像特征，包括病變位置、大小、形態(tài)、密度及腫瘤與肝臟連接處情況，進而做出明確診斷。

本例肝細胞腺瘤血供豐富，MRI 顯示腫瘤在動脈期呈中等強化（與同層面大血管相比），在門脈期及延遲期呈持續(xù)明顯強化，包膜呈延遲強化。腫瘤內(nèi)還可見類圓形或條形的T1低信號、T2高信號，筆者認為其可能為腫瘤內(nèi)血管信號，就更加佐證了其血供豐富的特點。延遲期持續(xù)強化可能是由于瘤內(nèi)微小動靜脈的存在導致腫瘤內(nèi)對比劑的持續(xù)充填。綜合上述影像表現(xiàn)，考慮I-HCA 的最后診斷可能性更大。根據(jù)本病例病理結果為炎癥性肝細胞腺瘤，其特點為無成熟脂肪，還可以增加壓脂序列，發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)無信號減低區(qū)來明確診斷。

值得一提的是包膜特征表現(xiàn)對鑒別及排除其他病變有重要意義。具有包膜的常見肝臟腫瘤包括肝細胞癌、肝細胞腺瘤以及少部分局灶性結節(jié)增生等，但本例腫瘤并不表現(xiàn)為肝癌的典型影像表現(xiàn)如動脈期明顯強化或“快進快出”，也不符合局灶性結節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）的實質(zhì)均勻明顯強化。因此綜合來看，本病例更符合肝細胞腺瘤的影像表現(xiàn)。本例腫瘤包膜的延遲強化原因在于肝細胞腺瘤外層包膜纖維組織間隙較大且伴許多微小血管,細胞外非特異性對比劑在增強后期會逐漸擴散到細胞外間隙而產(chǎn)生高信號［8］。

3.綜合分析

肝臟外生型腫瘤需要結合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查進行綜合分析，如肝炎和肝硬化病史、肝功能檢查、腫瘤標記物檢查及免疫組化等。

肝細胞腺瘤的臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)特異性不強，使絕大多數(shù)患者誤診，因此需結合實驗室檢查如CD34 染色進行綜合分析。通過免疫組化CD34 染色，可將肝細胞腺瘤與高分化肝細胞癌、局灶性結節(jié)增生進行鑒別：肝細胞腺瘤部分區(qū)域CD34 染色示瘤組織內(nèi)豐富的微血管及組織內(nèi)擴張的薄壁靜脈和厚壁動脈內(nèi)皮均能被CD34 染色，且不圍繞肝細胞索分布；高分化肝細胞癌組織的血竇呈“毛細血管化” 傾向，CD34 染色顯示腫瘤微血管數(shù)量顯著增多；局灶性結節(jié)增生CD34 染色表現(xiàn)為纖維瘢痕的兩側或其末端出現(xiàn)微血管染色［9］。本病例中CD34 染色呈血管化也印證了其診斷價值。

4.診斷與鑒別

局灶性結節(jié)增生（FNH）：大多無臨床癥狀，實驗室檢查無特異表現(xiàn)。影像上增強后病灶呈動脈期明顯均一強化，部分可見典型的瘢痕，且瘢痕延遲強化。肝膽特異性對比劑對鑒別二者有一定參考價值，F(xiàn)NH 由于病灶內(nèi)的肝細胞有功能在肝膽特異期表現(xiàn)為高或等信號，而HCA 可表現(xiàn)為高、等或低信號。若出現(xiàn)肝膽特異期低信號，可排除FNH，若出現(xiàn)肝膽特異期高信號，則需要結合其他序列對兩者鑒別診斷［10］。有文獻報道可利用18F-氟甲基膽堿（18FFluoromethylcholine，18F-FCH）PET/CT 成像進行鑒別，將病灶的最大標準攝取值（standardized uptake value，SUV）除以周圍正常肝組織的平均SUV 得出SUV 比值，當SUV 比值大于1.13 時對診斷FNH 具有高靈敏度和特異度，以此可區(qū)別于HCA［11］。

肝海綿狀血管瘤：大多無臨床癥狀，常在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。典型的海綿狀血管瘤動脈期以邊緣結節(jié)樣強化、對比劑逐漸向中心擴充為特點，可作為鑒別依據(jù)。

肝血管平滑肌脂肪瘤：多為偶然發(fā)現(xiàn)，當其生長較大時可因壓迫癥狀而來就診。影像表現(xiàn)上二者相同的是都可有脂肪成分，但增強后血管平滑肌脂肪瘤的特征表現(xiàn)為可見血管、平滑肌及脂肪成分，因此二者鑒別不難。

肝細胞癌：早期肝癌患者一般無明顯癥狀及體征，發(fā)展至中晚期可出現(xiàn)腹痛腹脹及腹腔積液，且大多存在肝炎或肝硬化病史，實驗室檢查常發(fā)現(xiàn)AFP 增高現(xiàn)象，ALT、AST、GGT 及總膽紅素可異常升高。影像表現(xiàn)上易混淆的是，二者都可有出血或脂肪變性，強化方式都為動脈期強化，但肝細胞癌呈動脈期明顯不均勻強化及迅速廓清的特點對鑒別非常有意義。外生型肝細胞癌同樣具有肝內(nèi)肝細胞癌的生物學行為，可侵犯鄰近肝臟的血管或肝內(nèi)膽管，這也可作為鑒別依據(jù)。

肝轉(zhuǎn)移瘤：患者通常有明確癌癥病史。影像上通常表現(xiàn)為多發(fā)病灶、偶爾為單發(fā)，特征性表現(xiàn)為牛眼征，即病灶中心低密度、周圍環(huán)形強化、最外層呈增強不明顯的低密度帶。若惡性腫瘤患者在肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，且肝臟周圍腫物與肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤影像表現(xiàn)相似時，則應該考慮到外生型肝轉(zhuǎn)移瘤的可能。

總之，肝臟外生型腫瘤的影像學表現(xiàn)具有一些特征性，比如可以通過識別“鳥嘴征”及供血動脈等征象來準確定位，并且肝臟外生型腫瘤仍然具有同種腫瘤在肝內(nèi)生長時的影像學表現(xiàn)。掌握外生型肝細胞腺瘤的影像學征象并與臨床資料相結合，建立肝臟外生型腫瘤的影像診斷思維，在臨床工作中具有重要意義。