管浩，王天杰，喬樹(shù)賓

1 臨床資料

患者，女性，85 歲。主因“反復(fù)胸痛12年”入院。主要診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，自發(fā)性心絞痛，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄，高血壓病，高脂血癥，永久性起搏器植入術(shù)后。既往患者在外院分別于2009年行左主干（LM）-左前降支（LAD）、2018年行右冠狀動(dòng)脈（RCA）的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，具體不詳。2020年3 月和2020年8 月于院外行RCA 支架內(nèi)再狹窄病變介入治療，均失敗，藥物治療效果不佳。2020年11 月來(lái)我院就診。

冠狀動(dòng)脈造影顯示，LM-LAD 原支架通暢，左回旋支（LCX）完全閉塞（建議藥物治療），RCA 近段支架內(nèi)再狹窄80%伴重度鈣化，病變處置入3 mm×12 mm 球囊，采用28 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（atm，1 atm=101.325 kPa）實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）治療殘余狹窄70%。血管內(nèi)超聲（IVUS）顯示支架膨脹不全，管腔重度狹窄伴重度鈣化。隨后行旋磨治療，術(shù)中出現(xiàn)ST段抬高，血壓及心率降低以致終止手術(shù)（圖1）。

圖1 2020年11 月冠狀動(dòng)脈介入治療情況

術(shù)后反復(fù)缺血發(fā)作合并高度房室阻滯，行永久性起搏器植入術(shù)。2021年3 月，患者再次住院接受冠狀動(dòng)脈造影，顯示左冠狀動(dòng)脈病變與之前相比沒(méi)有變化，RCA 原病變處再狹窄90%，因既往球囊擴(kuò)張、旋磨治療均失敗，計(jì)劃行準(zhǔn)分子激光（ELCA）治療。RCA 參考血管直徑3 mm，首先采用1.4 mm 激光導(dǎo)管，釋放能量40 mj/mm2，40 f/S 起始并遞增能量至60 mj/mm2，激光導(dǎo)管通過(guò)失敗；更換為0.9 mm 激光導(dǎo)管，釋放能量50 mj/mm2，多次消蝕病變后激光導(dǎo)管通過(guò)，并強(qiáng)化治療至無(wú)阻力。行光學(xué)相干斷層掃描（OCT）顯示，病變處最小管腔面積2.6 mm2，最小管腔直徑1.7 mm，充分預(yù)擴(kuò)張后行藥物涂層球囊擴(kuò)張治療，殘余狹窄≤20%，TIMI 血流 3 級(jí)，結(jié)束手術(shù)（圖2）。

圖2 2021年3 月冠狀動(dòng)脈介入治療情況

2 討論

ELCA 是一種近紫外線，以脈沖方式發(fā)射，組織穿透深度＜50 μm，波長(zhǎng)僅有308 nm，組織吸收激光所產(chǎn)生的能量而被消蝕[1]。其主要機(jī)制包括：（1）光化學(xué)作用：組織吸收能量后的碳-碳雙鍵斷裂，細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)破壞；（2）光熱作用：激光產(chǎn)生的能量在導(dǎo)管前端產(chǎn)生蒸汽氣泡，升高組織溫度，促進(jìn)細(xì)胞破裂；（3）光機(jī)械作用：氣泡的膨脹和緊縮進(jìn)一步破壞血管內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化組織。ELCA 消蝕后組織產(chǎn)物直徑＜25 μm，通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)因此避免發(fā)生無(wú)復(fù)流，最終達(dá)到修飾斑塊、松解鈣化病變并改變血管順應(yīng)性的目的[2]。

隨著技術(shù)進(jìn)展，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變介入治療增加，ELCA 主要應(yīng)用在球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法擴(kuò)張病變并取得較好療效[3-6]。適應(yīng)證包括冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變、支架內(nèi)再狹窄病變、大隱靜脈橋血管狹窄病變、重度以上鈣化病變以及PTCA 治療失敗的冠狀動(dòng)脈病變。

結(jié)合該患者病例特點(diǎn)：首次支架置入前，嚴(yán)重低估了纖維鈣化斑塊導(dǎo)致支架膨脹不全，此后反復(fù)再狹窄，介入治療極為困難。文獻(xiàn)報(bào)道可采用非順應(yīng)性球囊超高壓擴(kuò)張方法[7]，但夾層、穿孔風(fēng)險(xiǎn)可能增加。旋磨是最為有效的方法，而旋磨支架發(fā)生磨頭嵌頓幾率較高，且因該患者LCX 閉塞，RCA 代償支配其部分血供，術(shù)中導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，風(fēng)險(xiǎn)極大。

因此，ELCA 成為唯一可選擇介入方法。對(duì)于鈣化病變，ELCA 的作用是松動(dòng)鈣斑，并不能將其打碎，激光導(dǎo)管打出一條隧道以便微導(dǎo)管或小球囊通過(guò)。操作需注意以下問(wèn)題：（1）ELCA 導(dǎo)管外徑大，通過(guò)性差，需勻速、緩慢推送。支架內(nèi)再狹窄病變?nèi)绯霈F(xiàn)推送困難，通常是由于ELCA 導(dǎo)管卡在支架小梁上，切忌暴力操作，以免造成夾層，此外可使用短球囊擴(kuò)張改變路徑；（2）初始能量從低能量如40 mj/mm2起始，可逐漸調(diào)高，遇到堅(jiān)硬鈣化病變，可使用60 mj/mm2以上的能量，多次治療至導(dǎo)管通過(guò)；（3）術(shù)者需嚴(yán)密的心電圖、血壓、心率變化，治療間歇可以造影確認(rèn)有無(wú)冠狀動(dòng)脈損傷；（4）累計(jì)激光治療60 s 后仍無(wú)法通過(guò)的病變，可嘗試用1.0 mm或者1.5 mm 球囊嘗試擴(kuò)張。研究顯示，ELCA 治療支架內(nèi)再狹窄病變可獲得更大管腔面積且減少遠(yuǎn)期不良心血管事件[8]。

ELCA 能消融斑塊，可應(yīng)用于越來(lái)越多復(fù)雜病變介入治療中，隨著ELCA 設(shè)備和技術(shù)普及，有望提高介入治療的成功率和療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突