藍藝婷

（福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350007）

腰椎間盤突出是指腰椎間盤纖維環(huán)的完整性破壞，髓核發(fā)生方向性移位，可突破或不突破纖維環(huán)，超出椎體邊緣后壓迫神經組織引發(fā)肢體癥狀的病理過程。根據突出髓核的位置分為后外側型、中央型、極外側型三型，其中極外側型（FLLDH）突出的髓核可位于椎間孔內或外部，因此該型又包括椎間孔內型、椎間孔外型及混合型3種亞型[1]。由于椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥的椎間盤突出在椎管外，影像科醫(yī)師在讀片時往往較注意椎管內的變化而遺漏椎管外情況，因此常常在術前影像存在漏診[2]。本文搜集分析10例經椎間孔鏡手術證實、術前影像漏診的椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥CT與MRI影像學資料，總結其影像學特征，提高對該病認識，減少影像診斷漏診的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2020年12月10例經椎間孔鏡手術證實、術前影像漏診的椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥，其中男性6例，女性4例；年齡29～71歲，平均50.8歲。本組病例中臨床癥狀主要表現為腰痛伴一側下肢肢體疼痛、麻木及運動能力下降等神經根受壓癥狀，疼痛常自發(fā)出現于休息間，夜間加重。

1.2 檢查方法 CT檢查采用GE BrightSpeed 16排螺旋CT和Philips Brilliance 64排螺旋CT；體位：仰臥位頭先進；掃描范圍：腰1至骶1；掃描方式：螺旋掃描；掃描參數：層厚3 mm，螺距1.375，管電壓120 kV，管電流200 mA，FOV 32 cm，矩陣512×512；所有圖像均在后處理工作站進行矢狀位、冠狀位MPR重建和VR重建。MRI檢查采用GE SIGNA HDe 1.5T和GE SIGNA HDxt 3.0T設備，體部線圈。脊柱MRI掃描采用矢狀位T1WI-FSE、T2WI-FSE、STIR，層厚5 mm，FOV35 cm 及橫軸位T2WI-FSE序列，層厚4 mm，FOV 20 cm。T1WI參數TR400～500 ms，TE8～10 ms；T2WI參數TR1 900～2 000 ms，TE100～120 ms；STIR參數TR3 100～3 500 ms，TE35～40 ms。

1.3 CT與MRI影像分析 所有病例影像資料均由具有中級以上職稱的影像科醫(yī)師進行雙盲法分析，記錄每一例患者的病變節(jié)段位置、突出椎間盤大小、橫軸位突出椎間盤的最遠端至椎體正中部的距離、矢狀位突出的椎間盤外上緣至椎間孔上緣的距離以及伴隨病變。

2 結果

2.1 病變節(jié)段及分布 10例病例中病變節(jié)段總共10個，均為單側受累，其中6例位于腰4～5椎間盤，3例位于腰5～骶1椎間盤，1例位于腰3～4椎間盤水平。

2.2 突出椎間盤的CT及MRI表現 本組10例椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥的突出椎間盤組織在CT上密度及MRI信號同髓核，突出椎間盤組織附著于椎體邊緣呈丘狀、不規(guī)則形或三角形，并壓迫神經根；突出椎間盤組織平均徑約0.62 cm，矢狀位上突出椎間盤外上緣至椎間孔上緣距離（見圖1A、B）平均約0.66 cm，CT冠狀位直觀顯示突出椎間盤壓迫神經根（圖1C）；橫軸位突出椎間盤的最遠端至椎體正中部的距離（見圖1D、E、F）平均約3.07 cm。

圖1 患者男性，40歲，腰4～5右側椎間孔外型極外側腰椎間盤突出，壓迫神經根的CT及MRI表現圖

2.3 伴隨病變 10例椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥無任何伴隨病變1例，合并腰椎骨質退行性改變9例，合并脊柱側彎5例，合并椎體不穩(wěn)3例，合并椎間盤突出5例，合并椎間盤膨出4例。

3 討論

極外側型腰椎間盤突出癥指脫出或突出的椎間盤組織位于椎間孔內或孔外，從而導致同節(jié)段的脊神經根在腰椎間孔內或孔外受到脫出或突出椎間盤組織的直接機械性壓迫或炎性刺激，造成同節(jié)段神經根支配區(qū)劇烈的下肢放射性疼痛伴腰骶部疼痛，同時伴有受損神經根支配區(qū)不同程度的皮膚感覺或運動功能損傷[3]。目前，極外側型腰椎間盤突出癥臨床中分型很多，其中應用最多、最簡單的分型即分為3型：Ⅰ型—椎間孔內型；Ⅱ型—椎間孔外型；Ⅲ型—混合型[4]。本組病例均為椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥，好發(fā)于腰4～5椎間盤節(jié)段，均存在神經根性疼痛癥狀伴一側肢體無力。這與突出的椎間盤組織位于椎管外，直接壓迫神經根有關，本組病例矢狀位上突出椎間盤外上緣至椎間孔上緣距離平均約0.66 cm，均存在椎間孔狹窄情況。另外，該病突出椎間盤無壓迫椎管內馬尾神經，故不產生會陰部感覺異常及大小便異常等馬尾神經受壓癥狀。

常規(guī)CT軸位掃描，由于掃描層數及范圍不足，經常存在病灶顯示不全的問題，造成漏診。螺旋CT掃描，由于掃描層厚薄、掃描范圍大并可以進行三維重建，可以降低本病的漏診率[5-6]。國內學者通過研究，認為聯合肌電圖及CT檢查能提高本病的確診率[7]。本組病例均無進行肌電圖檢查。但是，由于CT的組織分辨率較低，因此仍存在漏診的情況。MRI掃描由于具有較高軟組織的分辨力及多方位成像的能力，能清楚顯示突出椎間盤與受壓的神經根，對本病的診斷較CT有優(yōu)勢[8]。MRI掃描矢狀位及橫斷位T2WI序列是診斷腰椎間盤突出的經典序列，但在椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥中，由于常規(guī)矢狀位掃描范圍一般只包括椎體范圍（9～11層），對突出髓核往往無法顯示，橫斷位無法將突出的髓核與受壓神經根顯示在同一層面，存在空間關系顯示欠佳情況，因此亦存在漏診情況。本組10例椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥在術前影像診斷中均漏診，與上述原因有關。另外，本組病例橫軸位突出椎間盤的最遠端至椎體正中部的距離平均約3.07 cm，提示突出椎間盤均遠離椎管內。這與醫(yī)師閱片時常常把重心聚集于椎管內，而忽略掉椎管外及椎間孔外情況，這是造成本組病例漏診的另一原因。近年來，雙回波穩(wěn)態(tài)進動3D-DESS序列等外周神經顯像技術應用于極外側腰椎間盤突出癥的診斷[9-10]。該序列對液體的流速敏感，流速快的液體呈流空信號，流動受限或流速慢的液體呈高信號，所以脊神經根周圍的一些快流速血管呈低信號，減少了對腰骶叢神經顯像的干擾；水激發(fā)技術是通過選擇性激發(fā)水質子而不激發(fā)脂肪，使富含水的組織信號強度明顯增強，從而獲得的脂肪、椎體信號為低信號，椎間盤、椎管內腦脊液、脊神經根為不同程度高信號。因此，在椎間孔外型極外側腰椎間盤突出中，冠狀位3D-DESS成像具有重要的診斷優(yōu)勢，能顯著減少漏診率。另外，醫(yī)師在閱片過程中要細致，注意椎管外情況，并結合相關臨床癥狀及檢查，減少漏診率。

由于椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥中突出的椎間盤呈軟組織信號并壓迫神經根，部分病例中脫出的髓核與神經根分界不清，因此須與神經鞘瘤、神經纖維瘤等神經源性腫瘤相鑒別。神經源性腫瘤常沿神經根跨椎間孔生長，并壓迫吸收周圍骨質，造成椎間孔擴大，神經源性腫瘤可出現囊變、鈣化，增強掃描病變實性部分明顯強化；而椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥突出、脫出的椎間盤周圍強化、中心無強化，邊緣強化提示病變與周圍粘連炎性反應，這點有助于二者鑒別。

椎間孔外型極外側腰椎間盤突出癥在日常工作中并不少見，在日常閱片過程中細致觀察橫軸位椎管外區(qū)域及矢狀位椎間孔情況，有助于減少漏診。另外，冠狀位腰骶叢外周神經顯像清楚顯示突出椎間盤壓迫神經根，顯著提高疾病確診率。