何東林，賈明珍，譚越月，彭 潔

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)屬于糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起患者視力障礙，嚴(yán)重時(shí)可致盲。既往流行病學(xué)研究顯示，全球DR患者高達(dá)9300萬(wàn)，且增殖期病變者約占18.28%[1-2]。DR的主要病理改變包括視網(wǎng)膜組織出血、滲出、新生血管形成與產(chǎn)生微血管瘤等，通常和氧化應(yīng)激反應(yīng)、晚期糖基化產(chǎn)物及蛋白激酶C激活等存在密切聯(lián)系，但臨床尚未明確其詳細(xì)發(fā)病機(jī)制[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)可能參與了微血管病變過(guò)程[4]。白細(xì)胞介素-17(IL-17)屬于前炎性因子，一般通過(guò)結(jié)合特異性受體，有效激活p38絲裂原活化蛋白激酶等相關(guān)炎癥信號(hào)通路，促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[5]。白細(xì)胞介素-23(IL-23)能夠激活Th17細(xì)胞中JAK/STAT通路，從而提高IL-17表達(dá)水平，在IL-17介導(dǎo)的各類病理生理過(guò)程中起著重要作用[6]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)主要來(lái)自單核巨噬細(xì)胞，為人體炎性介質(zhì)。當(dāng)前，關(guān)于DR患者房水IL-17、IL-23、TNF-α水平檢測(cè)的報(bào)道較少。本研究主要探討了房水IL-17、IL-23、TNF-α表達(dá)水平對(duì)DR的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年2月—2020年10月本院收治的2型糖尿病82例(82眼)為研究對(duì)象，按早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究提出的DR診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，將其分為DR組50例和非DR組(合并其他眼科疾病)32例，其中DR組按照病變程度分為增殖期DR組22例與非增殖期DR組28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病與DR診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；具有清晰意識(shí)與正常認(rèn)知能力；對(duì)本研究知情并簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于屈光介質(zhì)混濁不能完成DR評(píng)估；血壓控制不佳或高血脂者；合并肝腎功能障礙、心腦血管疾病或其他眼底病變者；合并全身炎癥性疾病(包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)者；合并精神類疾病者。取同期擬行白內(nèi)障手術(shù)的年齡相關(guān)白內(nèi)障50例(50眼)為對(duì)照組，均為單純白內(nèi)障，無(wú)其他并發(fā)癥。研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批要求。4組性別、年齡、患眼部位及糖尿病病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 4組納入者一般資料比較

1.2方法

1.2.1房水采集：2型糖尿病患者在入院后、對(duì)照組在白內(nèi)障手術(shù)前，安排同一技術(shù)人員，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范，采用無(wú)菌注射器(配25號(hào)針頭)，于患眼角膜緣內(nèi)1 mm部位進(jìn)行前房穿刺，注意勿觸及眼內(nèi)組織，然后抽取房水樣本0.2 ml，并放入無(wú)菌離心管，將其置于-20℃冰箱之中保存待測(cè)。

1.2.2檢測(cè)方法：首先取出房水樣本，溶解后將其輕彈混勻，進(jìn)行離心處理(速率為5000 r/min)后取上清；采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行IL-17、IL-23及TNF-α水平測(cè)定，相關(guān)試劑盒均由美國(guó)BD公司提供，由專人嚴(yán)格依據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)完成操作過(guò)程。

2 結(jié)果

2.1DR組、非DR組與對(duì)照組房水IL-17、IL-23、TNF-α水平比較 DR組房水IL-17、IL-23、TNF-α水平明顯高于非DR組與對(duì)照組，且非DR組明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 DR組、非DR組與對(duì)照組房水IL-17、IL-23、TNF-α水平比較

2.2不同分期DR患者房水IL-17、IL-23、TNF-α水平比較 增殖期DR組房水IL-17、IL-23、TNF-α水平明顯高于非增殖期DR組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同分期DR患者房水IL-17、IL-23、TNF-α水平比較

2.3房水IL-17、IL-23、TNF-α對(duì)DR的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示：房水IL-17、IL-23、TNF-α及三者聯(lián)合診斷DR的曲線下面積(AUC)為0.885、0.902、0.782、0.965。見(jiàn)表4、圖1。

表4 IL-17、IL-23、TNF-α及三者聯(lián)合診斷DR的價(jià)值比較

圖1 房水IL-17、IL-23、TNF-α及三者聯(lián)合診斷DR的ROC曲線

3 討論

當(dāng)前普遍認(rèn)為，視網(wǎng)膜組織血管內(nèi)皮損傷和機(jī)體慢性持續(xù)炎癥緊密相關(guān)，白細(xì)胞參與DR發(fā)生與病情進(jìn)展過(guò)程，因此提出DR屬于炎癥性疾病[9]。以往研究表明，糖尿病患者血清樣本、玻璃體與房水趨化因子、相關(guān)炎性因子等表達(dá)明顯上調(diào)，在DR發(fā)生、進(jìn)展中起著重要作用[10-11]。

IL-17可以招募中性粒細(xì)胞，同時(shí)促進(jìn)多種細(xì)胞分泌炎性因子。有報(bào)道稱，IL-17能夠促進(jìn)趨化因子、IL-6、IL-8、TNF-α等表達(dá)，并對(duì)中性粒細(xì)胞以及其他炎性細(xì)胞大量聚集、貼壁起到刺激作用，最終引發(fā)病理?yè)p傷[12-13]。臨床認(rèn)為，IL-23通過(guò)結(jié)合IL-23受體，能夠加快Th細(xì)胞分化為Th17，同時(shí)維持Th17細(xì)胞增殖及存活，對(duì)IL-17合成與分泌產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。多項(xiàng)研究指出，IL-23/IL-17通路與葡萄膜炎、老年性黃斑變性以及缺血性視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜組織病理?yè)p傷有關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，DR組房水IL-17、IL-23水平較對(duì)照組及非DR組明顯升高，且非DR組明顯高于對(duì)照組，與張海江等[16]研究結(jié)論一致。說(shuō)明DR患者房水IL-17、IL-23呈異常升高改變，參與DR產(chǎn)生過(guò)程。機(jī)制可能為：體內(nèi)IL-17介導(dǎo)視網(wǎng)膜組織炎癥反應(yīng)，使得胰島素抵抗水平提高或胰島細(xì)胞凋亡增加，以此直接或間接促進(jìn)視網(wǎng)膜血管病變產(chǎn)生。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，增殖期DR組房水IL-17、IL-23水平較非增殖期DR組明顯增高，表明DR患者房水IL-17、IL-23表達(dá)水平與其病情有關(guān)。分析原因，IL-23/IL-17通路通過(guò)提高炎性因子水平，使得視網(wǎng)膜組織炎癥加重，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及周細(xì)胞凋亡，減少緊密連接蛋白合成，損傷血-視網(wǎng)膜屏障，促使視網(wǎng)膜產(chǎn)生出血或者滲漏等現(xiàn)象，最終形成增殖期DR。

TNF-α屬于機(jī)體炎癥反應(yīng)中最早產(chǎn)生的因子，可通過(guò)外分泌、自分泌及旁分泌方式對(duì)相應(yīng)靶細(xì)胞與靶器官產(chǎn)生作用，其和特異性受體有效結(jié)合后，能夠介導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)及炎癥反應(yīng)等過(guò)程[17]。既往研究指出，TNF-α能促使視網(wǎng)膜組織血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生功能紊亂現(xiàn)象，并且誘導(dǎo)其凋亡[18-19]。本研究結(jié)果顯示，DR組房水TNF-α水平明顯高于其余2組，且增殖期DR組房水TNF-α水平明顯高于非增殖期DR組，表明房水TNF-α表達(dá)水平與DR的發(fā)生及發(fā)展具有緊密聯(lián)系。分析原因，TNF-α大量分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞上，使得視網(wǎng)膜組織血管通透性提高，促進(jìn)血管外基質(zhì)形成與血管細(xì)胞增殖，從而為新生血管形成提供條件；TNF-α可以激活人體中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，通過(guò)結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞表面受體，提高細(xì)胞通透性及縮血管物質(zhì)活性，同時(shí)降低擴(kuò)血管物質(zhì)活性，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管功能紊亂。本研究結(jié)果顯示，房水IL-17、IL-23、TNF-α聯(lián)合診斷DR的AUC大于各指標(biāo)單獨(dú)診斷AUC，聯(lián)合診斷敏感度與特異度分別為91.7%、73.9%，表明房水IL-17、IL-23聯(lián)合TNF-α對(duì)DR具有較高診斷價(jià)值。本研究具有樣本量較少的不足，且為單中心研究，具有一定局限性，有待后續(xù)大樣本、多中心研究進(jìn)一步補(bǔ)充與完善。

綜上所述，相較于2型糖尿病，DR患者房水IL-17、IL-23、TNF-α水平明顯升高，且與其病情發(fā)展存在密切聯(lián)系，上述指標(biāo)檢測(cè)可為DR臨床診斷提供可靠依據(jù)，三者聯(lián)合診斷效能更高。