郝蓬亮,畢玲玲,楊靖,姜岳波,吳紅云,關(guān)玲

（1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心,北京 100853;2.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心,北京 100094）

失眠是現(xiàn)代人常見(jiàn)的亞健康疾病之一,以入睡困難、睡眠輕淺或日間精神倦怠為主要臨床表現(xiàn)。失眠治療以口服藥物為主,針灸、耳穴等非藥物手段也有一定療效,其中耳穴貼壓為中醫(yī)學(xué)常用方法之一。目前中國(guó)失眠人數(shù)較多,且某些特殊人群如部隊(duì)特勤人員在抗震救災(zāi)、搶險(xiǎn)抗洪及訓(xùn)練戰(zhàn)斗中并不能及時(shí)就診。失眠不僅會(huì)導(dǎo)致頭暈、乏力、心悸、健忘等癥狀,而且會(huì)影響情緒,導(dǎo)致焦慮、抑郁以及自主神經(jīng)功能紊亂等功能性疾病。所以,尋找治療失眠有效、簡(jiǎn)便的方法具有重要意義[1-2]。已有研究表明,耳穴貼壓是臨床治療失眠的常用非藥物療法之一[3],具有簡(jiǎn)便、綠色、安全、有效、無(wú)毒副作用等優(yōu)點(diǎn)[4],應(yīng)用耳穴貼壓或耳穴聯(lián)合其他療法治療失眠均具有穩(wěn)定療效[5-6],但是常規(guī)取穴較多,不易操作[7],不利于患者自治互治。本研究經(jīng)過(guò)前期臨床觀察及穴位篩選,發(fā)現(xiàn)枕區(qū)與垂前為治療失眠的主穴,使用率較高,但僅用此二穴治療是否可以達(dá)到同樣治療效果,目前尚無(wú)相關(guān)研究?；诖?本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察并比較常規(guī)方案與簡(jiǎn)化方案的臨床療效,減少取穴數(shù)量,簡(jiǎn)化操作步驟。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年10月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心針灸科門診首次進(jìn)行耳穴貼壓治療的失眠患者70例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和簡(jiǎn)化組,每組35例。常規(guī)組脫落5例,納入統(tǒng)計(jì)為30例;簡(jiǎn)化組脫落2例,納入統(tǒng)計(jì)為33例。兩組性別、年齡、病程、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（insomnia severity index,ISI）評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審查批準(zhǔn)號(hào) S2018-187-02）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]

①入睡困難、早醒、易醒等有效睡眠時(shí)間不足表現(xiàn);②睡眠多輕淺、深睡眠不足導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降;③日間有睡眠不足的相關(guān)表現(xiàn)如乏力、頭暈、瞌睡;④排除身心疾病、精神因素、藥物等影響的非原發(fā)性失眠。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程 1個(gè)月以上;③年齡18～65歲;④患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)耳貼膠布有過(guò)敏反應(yīng)者;②近 2周內(nèi)服用睡眠相關(guān)藥物者;③危急重癥患者;④孕期、哺乳期婦女;⑤有嚴(yán)重精神類疾病者;⑥無(wú)法配合完成問(wèn)卷調(diào)查者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組

取雙側(cè)耳穴（交感、神門、枕區(qū)、心、腎、脾、肝、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下和垂前）?；颊呷∽?醫(yī)生對(duì)患者雙側(cè)耳廓進(jìn)行常規(guī)消毒,使用一次性耳穴貼（王不留行籽）貼壓以上穴位。囑患者每日自行按壓4次,每次每穴按壓 30 s,垂直按壓,按壓力度由輕到重,以出現(xiàn)酸痛為度。3 d后自行揭去耳穴貼。每周2次,2周為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

2.2 簡(jiǎn)化組

取雙側(cè)耳穴（枕區(qū)和垂前）。其余操作及療程同常規(guī)組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 ISI評(píng)分

量表總分范圍為 0～28分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。0～7分為沒(méi)有臨床上顯著的失眠;8～14分為閾下失眠;15～21分為臨床失眠（中重度）;22～28分為臨床失眠（重度）。兩組患者均在治療前和治療后第2天分別進(jìn)行評(píng)估。

3.1.2 廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder, GAD）-7評(píng)分[10]

用于患者自評(píng)近2周是否存在焦慮狀態(tài)。共有7個(gè)選項(xiàng),每個(gè)選項(xiàng)按0～3計(jì)分,得分范圍0～21分,累計(jì)得分為GAD-7總得分。0～4分為正常;5～9分為輕度焦慮;10～14分為中度焦慮;15～21分為重度焦慮。兩組患者均在治療前和治療后第2天分別進(jìn)行評(píng)估。

3.1.3 抑郁癥自我評(píng)估量表（PHQ-9）評(píng)分[10]

用于患者自評(píng)近2周是否存在抑郁狀態(tài)。共有9個(gè)選項(xiàng),每個(gè)選項(xiàng)按0～3計(jì)分,得分范圍0～27分,累計(jì)得分為PHQ-9總得分。得分0～4分為沒(méi)有抑郁;5～9分為有抑郁癥狀;10～14分為明顯抑郁癥狀;15～27分為重度抑郁。兩組患者均在治療前和治療后第2天分別進(jìn)行評(píng)估。

3.1.4 睡眠參數(shù)

使用腕式睡眠監(jiān)測(cè)儀（飛利浦 Actiwatch Spectrum PRO）對(duì)睡眠總時(shí)間（total sleep time,TST）、入睡時(shí)間（onset latency, OL）、睡眠效率（sleep efficiency, SE）、覺(jué)醒時(shí)間（wake after sleep onset,WASO）、連續(xù)睡眠中斷次數(shù)（arousal and awakening,AWAK）共5項(xiàng)睡眠參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。TST指夜間實(shí)際睡眠時(shí)間,包括所有的深睡眠和淺睡眠時(shí)間。OL指從關(guān)燈開(kāi)始到出現(xiàn)深睡眠所需的時(shí)間。SE是反應(yīng)睡眠治療的指標(biāo),SE＞90%被認(rèn)為睡眠正常,計(jì)算公式 SE＝（夜間實(shí)際睡眠時(shí)間/上床至起床的總時(shí)間）×100%。WASO指上床至起床的總時(shí)間與夜間實(shí)際睡眠時(shí)間之差。AWAK指連續(xù)睡眠中斷次數(shù)。此款腕式睡眠監(jiān)測(cè)儀與睡眠監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀比較,睡眠參數(shù)一致性＞90%,而且在TST、WASO、SE方面無(wú)明顯差異,可以在同一睡眠環(huán)境中多次監(jiān)測(cè),能客觀真實(shí)地反應(yīng)實(shí)際睡眠情況[11-12]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（上四分位數(shù),下四分位數(shù)）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示,比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后ISI、GAD-7和PHQ-9評(píng)分比較

兩組治療前ISI、GAD-7和PHQ-9評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后ISI、GAD-7和PHQ-9評(píng)分均較同組治療前改善（P＜0.05）;兩組治療前后ISI、GAD-7、PHQ-9評(píng)分差值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后ISI、GAD-7和PHQ-9評(píng)分比較 （±s,分）

表2 兩組治療前后ISI、GAD-7和PHQ-9評(píng)分比較 （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05,2）P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 ISI常規(guī)組 30治療前 15.09±4.00治療后 9.04±3.802）治療前后差值 6.04±2.33簡(jiǎn)化組 33治療前 16.90±4.96治療后 9.87±4.932）治療前后差值 7.03±4.25 GAD-7 PHQ-9 4.93±3.95 8.00±5.04 2.86±2.571） 4.00±2.992）2.07±3.03 4.00±3.09 7.97±5.16 9.97±6.01 4.13±3.462） 5.43±3.512）3.83±4.11 4.53±4.56

3.3.2 兩組治療前后睡眠參數(shù)比較

兩組治療前TST、OL、SE、WASO、AWAK比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后 TST、OL、SE均較治療前改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05,P＜0.01）;常規(guī)組治療后WASO較治療前改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;簡(jiǎn)化組治療后WASO、AWAK與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后TST、OL、SE、WASO、AWAK差值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

4 討論

目前,臨床上對(duì)于失眠的治療主要以口服藥物為主,容易造成藥物依賴,部分患者可能對(duì)服用藥物存在心里抵觸[13],使用耳穴貼壓治療可避免這些問(wèn)題,具有一定優(yōu)勢(shì)。耳穴貼壓治療失眠的常規(guī)取穴數(shù)量較多,耳穴位置較為復(fù)雜,不容易記憶,只適用于醫(yī)院醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行治療。對(duì)于基層醫(yī)療單位或者缺醫(yī)少藥的邊遠(yuǎn)地區(qū),在療效相當(dāng)?shù)那闆r下,選擇耳穴簡(jiǎn)化方案代替常規(guī)取穴則更加適宜。

失眠患者往往不容忽視焦慮、抑郁狀態(tài),西醫(yī)治療常常聯(lián)合用藥,易造成藥物的依賴性、成癮性,且不利于降低社會(huì)醫(yī)療成本[14]。本研究顯示無(wú)論常規(guī)組還是簡(jiǎn)化組,治療后ISI量表、焦慮和抑郁評(píng)分及睡眠總時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率均有明顯改善,說(shuō)明耳穴對(duì)于治療失眠有一定的效果。失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇,其病機(jī)為邪氣擾動(dòng)心神或心神失于濡養(yǎng)而導(dǎo)致“神不安”。《景岳全書(shū)·不寐》：“蓋寐本乎陰,神其主也。神安則寐,神不安則不寐?！敝嗅t(yī)講整體觀念,失眠多與心腎、脾膽、肝胃及情志因素相關(guān)。所以耳穴治療失眠也遵循調(diào)心神、調(diào)臟腑的指導(dǎo)思想,通過(guò)穴位配伍,可以達(dá)到安神鎮(zhèn)靜、平衡氣血陰陽(yáng)的作用[15]。隨著針灸學(xué)科的發(fā)展,耳穴已被納入微針系統(tǒng),即人體各個(gè)部位、五臟六腑都在耳朵上具有對(duì)應(yīng)的反射區(qū),通過(guò)按壓耳穴能達(dá)到調(diào)理身體不同部位病變的作用[16-17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn),耳穴貼壓通過(guò)按壓穴位刺激末梢神經(jīng),可以將神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的相應(yīng)區(qū)域,使大腦中樞做出反饋,對(duì)病理區(qū)的興奮灶產(chǎn)生抑制作用,從而抑制對(duì)應(yīng)區(qū)域大腦皮質(zhì)的興奮神經(jīng),達(dá)到改善睡眠的作用[18-19]。臨床研究表明,耳穴貼壓治療原發(fā)性失眠療效確切,且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生[20]。

盡管現(xiàn)有研究已經(jīng)證明,耳穴貼壓治療失眠具有一定療效,但常規(guī)取穴過(guò)于復(fù)雜,不易記憶和操作。簡(jiǎn)化治療經(jīng)過(guò)前期多次臨床觀察及穴位篩選,對(duì)常規(guī)取穴進(jìn)行了簡(jiǎn)化,發(fā)現(xiàn)枕區(qū)與垂前取穴方便、有效,使用率較高。簡(jiǎn)化組只取這兩個(gè)耳穴,較常規(guī)組取穴數(shù)量明顯減少,但在降低ISI、GAD-7、PHQ-9量表評(píng)分和增加睡眠總時(shí)間、降低入睡時(shí)間、提高睡眠效率上都取得了與常規(guī)組相當(dāng)?shù)寞熜?這為簡(jiǎn)化取穴可有效治療失眠提供了數(shù)據(jù)支持。臨床研究證實(shí),以枕區(qū)與垂前為主穴治療失眠,較為有效[21]。從耳穴功效看,枕區(qū)有鎮(zhèn)靜安神作用,可以提高大腦供血,改善血液循環(huán);垂前可以改善入睡慢、睡眠輕淺、易醒、早醒、睡眠時(shí)間短的癥狀。綜合枕區(qū)和垂前的局部解剖來(lái)分析,枕區(qū)靠近耳前動(dòng)脈的起始部位,有耳大神經(jīng)分布;垂前穴有頸外動(dòng)脈分出的顳淺動(dòng)脈經(jīng)過(guò),有耳顳神經(jīng)下頜支分布,且位于耳廓下端,有大量的淋巴組織分布[22-23]。耳穴貼壓取此二穴可以調(diào)動(dòng)機(jī)體的神經(jīng)-體液系統(tǒng),達(dá)到治療失眠的效果,這可能是簡(jiǎn)化組起效的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

綜上所述,簡(jiǎn)化方案和常規(guī)方案的耳穴治療均能降低患者失眠嚴(yán)重程度,減輕焦慮、抑郁程度,改善患者自主睡眠感受,改善睡眠時(shí)間,提高睡眠效率。兩種方案療效相當(dāng),表明在醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá),如缺醫(yī)少藥邊遠(yuǎn)地區(qū)以及基層部隊(duì)等單位,可以采用簡(jiǎn)化方案代替常規(guī)方案的耳穴貼壓治療失眠。