張子震

天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科 (天津 301500)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種關(guān)節(jié)退行性疾病，是致殘、引發(fā)慢性疼痛的重要病因之一，不僅嚴(yán)重降低了患者的生命質(zhì)量，也為患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。臨床治療KOA患者的重點(diǎn)在于減輕疼痛感、腫脹程度，改善膝關(guān)節(jié)功能。西藥可有效治療KOA，但也存在一定的局限性。有研究表明，針灸治療的針對(duì)性更強(qiáng)，可有效改善KOA患者的臨床癥狀，止痛消腫，提升膝關(guān)節(jié)功能[1]。基于此，本研究主要對(duì)針灸治療KOA患者的研究進(jìn)展予以綜述，以期為同行提供借鑒。

1 KOA的中醫(yī)致病機(jī)制

中醫(yī)學(xué)將KOA納入“痹證”的范疇，主張機(jī)體正氣不足、肝腎虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)、氣血無(wú)法到達(dá)四肢、肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)失去濡養(yǎng)是導(dǎo)致痹證的內(nèi)因，并受到外部風(fēng)、寒、濕、熱的邪氣侵襲，日久不愈，氣血運(yùn)行不暢，瘀血痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)后引起關(guān)節(jié)血?dú)獠煌?，不通則痛，從而引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、屈伸不利、活動(dòng)受限等一系列癥狀表現(xiàn)。因此，中醫(yī)治療主張以舒筋利節(jié)、行氣活血、消腫止痛為主要原則。

2 不同針灸方案治療KOA患者的效果

2.1 針刺

針刺療法的精髓是“刺之要，氣至而有效”，即激發(fā)經(jīng)氣，氣至病所。臨床針對(duì)KOA患者的針刺方案眾多，包括毫針針刺、雙針針刺、銀質(zhì)針針刺、火針針刺等。曹銳等[2]的研究中指出，對(duì)KOA患者進(jìn)行毫針針刺，可有效改善其骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western ontario and mc maste universities，WOMAC)評(píng)分以及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表各維度評(píng)分，且不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。由此可見(jiàn)，毫針針刺在改善KOA患者膝關(guān)節(jié)功能、提升患者生命質(zhì)量方面的效果較好，且治療的安全性也較高。分析其原因?yàn)?，毫針針刺穴位可起到通?jīng)活絡(luò)、散寒疏風(fēng)、消腫鎮(zhèn)痛的效果，可有效改善KOA患者膝關(guān)節(jié)功能。

目前，經(jīng)筋理論在針刺治療中應(yīng)用廣泛，可提升常規(guī)針刺的治療效果。元永金等[3]的研究指出，在KOA患者中實(shí)施經(jīng)筋理論指導(dǎo)的毫針刺法，可更好地改善WOMAC評(píng)分，且臨床治療效率高于常規(guī)毫針針刺組。由此可見(jiàn)，經(jīng)筋理論治療下的毫針刺法治療KOA患者的效果更好。分析其原因?yàn)?，?jīng)筋理論來(lái)源于《靈樞》，是中醫(yī)學(xué)對(duì)滑膜、肌肉、韌帶、肌腱、筋膜等組織的樸素認(rèn)識(shí)，筋肉同為“五體”之屬，是構(gòu)成軀體、保護(hù)內(nèi)臟的重要組成部分。在經(jīng)筋受經(jīng)脈循行分布的基礎(chǔ)上針對(duì)不同的結(jié)節(jié)病灶處實(shí)施針刺，可達(dá)到松解有關(guān)筋膜鏈，恢復(fù)筋膜系統(tǒng)所包繞的肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)周?chē)鷳?yīng)力平衡，放松痙攣的肌束，緩解疼痛的作用，可有效改善患者的WOMAC評(píng)分，提升治療效果。

高慶霞等[4]的研究指出，在經(jīng)筋理論查找病灶點(diǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)施雙針、毫針刺法均能有效改善KOA患者的WOMAC評(píng)分，但雙針刺法治療KOA患者的療效優(yōu)于毫針刺法。分析其原因?yàn)椋玲槾谭苓_(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的目的，但是需長(zhǎng)時(shí)間治療才能達(dá)到確切的治療效果，而雙針針刺法是在普通針刺的基礎(chǔ)上依據(jù)經(jīng)筋理論增加結(jié)筋病灶點(diǎn)局部進(jìn)針數(shù)量來(lái)起到增強(qiáng)局部刺激的作用，故可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)周?chē)５纳锪W(xué)，疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的效果更為顯著。

劉建成等[5]的研究指出，經(jīng)筋理論的銀質(zhì)針療法治療KOA患者的效果良好，能有效改善其視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)和WOMAC評(píng)分，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。分析其原因?yàn)?，銀質(zhì)針針身較粗，可“以針代刀”鈍性分離大量粘連、痙攣的經(jīng)筋病變組織，更好地松解軟組織，加速局部血液循環(huán)，減輕疼痛，有效緩解臨床癥狀。

李濤等[6]的研究指出，火針針刺也能有效改善KOA患者的疼痛、活動(dòng)度、屈膝畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性情況。分析其原因?yàn)?，依?jù)經(jīng)筋理論取穴后，通過(guò)火針針刺患處相應(yīng)穴位，不僅可通過(guò)穴位傳輸熱量，達(dá)到較為持久的刺激效果，還可有效擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)受損神經(jīng)和組織的重建，進(jìn)而達(dá)到改善患者疼痛、活動(dòng)度、屈膝畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的效果。

總之，經(jīng)筋理論下實(shí)施毫針針刺、雙針針刺、銀質(zhì)針針刺、火針針刺治療KOA患者均能達(dá)到激發(fā)經(jīng)氣，氣至病所的效果。

2.2 灸法

灸法是針灸的重要組成部分，是以艾絨為原材料，點(diǎn)燃后直接或間接熏灼體表穴位的物理療法。與針刺法不同的是，灸法強(qiáng)調(diào)的是在施灸過(guò)程中通過(guò)透熱、擴(kuò)熱、傳熱來(lái)達(dá)到經(jīng)氣感傳、氣至病所的目的[7]。目前，灸法主要包括傳統(tǒng)艾灸、熱敏灸及溫針灸。

范軍臣等[8]的研究指出，傳統(tǒng)艾灸治療KOA患者的效果優(yōu)于藥物治療。分析其原因?yàn)椋哪軠赝ń?jīng)脈、利濕散寒、溫肝補(bǔ)腎，恢復(fù)人體陰陽(yáng)平衡，疏通經(jīng)絡(luò)，消腫鎮(zhèn)痛，提升關(guān)節(jié)功能，且利用艾灸可有效降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提升臨床治療效果。

熱敏灸是在艾灸基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的灸法，臨床應(yīng)用廣泛。熱敏灸是利用點(diǎn)燃的艾材產(chǎn)生的艾熱懸灸熱敏態(tài)穴位的灸法。張香妮等[9]的研究指出，在KOA患者中實(shí)施熱敏灸治療，患者的VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分均低于傳統(tǒng)艾灸治療，臨床治療效果更好。分析其原因?yàn)?，與傳統(tǒng)艾灸相比，熱敏灸的透熱、擴(kuò)熱及傳熱效應(yīng)更好，能更好地激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到氣至病所的目的。

溫針灸也是較為常用的灸法方案，是一種將針刺和艾灸相結(jié)合的療法。林容枝[10]的研究指出，將溫針灸用于KOA患者的臨床治療中，可更好地降低數(shù)字疼痛評(píng)分法(numeric rating scales，NRS)評(píng)分、WOMAC評(píng)分，提升臨床療效。分析其原因?yàn)椋瑴蒯樉目赏ㄟ^(guò)針柄沿針身將艾灸的熱力傳至穴位，給予機(jī)體溫?zé)嵝源碳ぃ捎行г鰪?qiáng)調(diào)和氣血、舒筋通絡(luò)、解郁止痛的效果。

由此可見(jiàn)，溫針灸、傳統(tǒng)艾灸、熱敏灸均可有效治療KOA患者，臨床要根據(jù)患者的具體情況選擇最為合適的灸法方案。值得注意的是，在運(yùn)用灸法治療KOA患者的過(guò)程中，灸量(艾灸每次有效作用劑量)是影響灸法療效的重要因素。灸量是由艾灸強(qiáng)度、面積及時(shí)間三個(gè)要素構(gòu)成，在前兩個(gè)要素保持恒定的前提下，艾灸時(shí)間是決定灸量的關(guān)鍵要素。在施行灸法治療時(shí)，每穴的施灸時(shí)間并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，要因人因病因穴做出相應(yīng)調(diào)整，一般以個(gè)體化的灸感消失時(shí)間為度。張鶴等[11]的研究指出，臨床應(yīng)用灸法治療KOA患者應(yīng)重視足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)以及任脈，并以犢鼻、足三里、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等為主要的局部取穴穴位。由此可見(jiàn)，科學(xué)掌握KOA患者灸法用穴規(guī)律、灸法用量可有效保證甚至提升臨床治療效果。

2.3 電針

電針是在針刺基礎(chǔ)上結(jié)合脈沖電刺激的物理療法，當(dāng)針刺穴位得氣后，留針期間在針體上通入一定電流，將電刺激與留針刺激相結(jié)合，以增強(qiáng)刺激量，進(jìn)而起到激發(fā)經(jīng)氣、氣至病所的作用[12]。

林潔等[13]的研究指出，電針治療可明顯降低患者的WOMAC及奎森功能演算指數(shù)(Lequesne)評(píng)分，表明電針可有效改善KOA患者的臨床癥狀。韓超和孫忠人[14]的研究指出，對(duì)KOA患者實(shí)施電針治療以及傳統(tǒng)的針刺治療，結(jié)果顯示，電針治療組的各項(xiàng)步態(tài)時(shí)空參數(shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，表明電針療法可明顯提高KOA患者的步行能力。分析其原因?yàn)?，電針通過(guò)儀器產(chǎn)生的低頻率脈沖電流對(duì)俞穴產(chǎn)生刺激，可使肌肉收縮，更好地改善局部血液循環(huán)，加速神經(jīng)代謝，有效改善KOA患者的臨床癥狀；同時(shí)，電針刺激也有能有效刺激機(jī)體吸收關(guān)節(jié)滲出液，促進(jìn)關(guān)節(jié)面軟骨的不斷修復(fù)，利于增強(qiáng)KOA患者步態(tài)穩(wěn)定性，更好地改善活動(dòng)受限狀況。雖然電針治療KOA患者的效果較好，但為了避免發(fā)生意外，在電針治療期間必須嚴(yán)格注意以下幾點(diǎn)：(1)選擇適宜的穴位，設(shè)置合適的電針參數(shù)；(2)依據(jù)所選穴位的安全深度選擇針根無(wú)剝蝕、針柄無(wú)氧化的毫針，針刺時(shí)要略淺于常規(guī)針刺深度；(3)在調(diào)節(jié)電針儀的輸出強(qiáng)度電位器時(shí)要遵循循序漸進(jìn)的原則，電針治療期間應(yīng)根據(jù)KOA患者病情需要、體質(zhì)狀況及通電后機(jī)體反應(yīng)來(lái)對(duì)實(shí)時(shí)調(diào)整電流量；(4)通電時(shí)間控制在20 min左右。

2.4 其他治療方案

穴位注射法是一種特殊的針灸療法，包括水針和氣針，是將小劑量藥液或消毒空氣注入穴位，利用機(jī)械刺激和藥物化學(xué)作用的綜合效應(yīng)來(lái)治療疾病的穴位刺激法[15]。近年來(lái)，對(duì)穴位注射的適應(yīng)證有較大的開(kāi)拓。鄧凱烽等[16]的研究指出，采用穴位注射方案治療KOA患者，可有效緩解痛感，改善關(guān)節(jié)功能，取得了一定的治療效果。但現(xiàn)有的文獻(xiàn)質(zhì)量存在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)普遍較低的情況，未來(lái)仍需納入更多的患者，通過(guò)多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)深入研究穴位注射治療KOA患者的安全性及有效性。

3 小結(jié)

針刺、灸法、電針均是治療KOA患者的常用方案，治療效果較為顯著，穴位注射也逐漸被應(yīng)用。未來(lái)需加強(qiáng)各種針灸方案治療KOA患者的臨床研究設(shè)計(jì)，制定規(guī)范的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，形成統(tǒng)一的針灸操作規(guī)范，也要不斷強(qiáng)化針灸治療KOA患者的過(guò)程管理以及質(zhì)量控制，以不斷提升針刺、灸法、電針、穴位注射治療KOA患者的安全性及有效性，此外，還需建立與針灸治療KOA特點(diǎn)相符合的療效評(píng)價(jià)體系，以便能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)針灸治療KOA的效果，從而為后期臨床研究提供科學(xué)的理論基礎(chǔ)。