李欣

天津武清中醫(yī)院外五科 (天津 301700)

慢性創(chuàng)面在各種因素的影響下，在解剖及功能上均不能實(shí)現(xiàn)正常的創(chuàng)面修復(fù)，而逐漸演變成病理性炎癥狀態(tài)，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，需采取有效的措施予以治療[1]。新型負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料及生物半透膜作為創(chuàng)面和外界的中介，將創(chuàng)面或體腔與外界隔絕，能夠有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低創(chuàng)面感染發(fā)生率，已成為治療慢性創(chuàng)面的常用方案[2]。近年來(lái)，納米技術(shù)被逐漸應(yīng)用于醫(yī)用抗菌敷料的研制中。納米銀離子具有廣譜性抗菌、抗菌作用長(zhǎng)久、耐藥性發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為慢性創(chuàng)面醫(yī)用抗菌敷料研制及應(yīng)用的熱點(diǎn)[3]。將VSD與納米銀材料聯(lián)合用于治療慢性創(chuàng)面患者，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)劣互補(bǔ)的治療效果?；诖耍狙芯恐荚诰C述VSD與納米銀材料聯(lián)合治療慢性創(chuàng)面的研究進(jìn)展，以期為同行業(yè)學(xué)者提供借鑒。

1 VSD治療慢性創(chuàng)面的效果

1.1 提升生長(zhǎng)因子水平

有研究表明，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)被證實(shí)能夠高效刺激血管生成，可起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[4]。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic-fibroblast growth factor，b-FGF)是一種陽(yáng)離子多肽，能夠促進(jìn)有絲分裂，并能與受體結(jié)合后激活蛋白酶，通過不同的信號(hào)通路參與細(xì)胞的增殖以及分化進(jìn)程，繼而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5]。也有研究指出，慢性創(chuàng)面患者VEGF及b-FGF水平明確降低，采取有效措施提升慢性創(chuàng)面患者VEGF及b-FGF水平對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合有重要意義[6]。

VSD在提升VEGF及b-FGF水平方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究指出，在實(shí)施VSD治療后，VEGF在肉芽組織內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)水平顯著提高，VEGF標(biāo)記指數(shù)在治療7 d及14 d時(shí)增加最為明顯[7]。也有相關(guān)研究指出，VSD治療后患者肉芽組織中的b-FGF表達(dá)水平均較治療前顯著升高，且升高幅度大于常規(guī)換藥治療者[8]。由此可見，VSD可有效提升VEGF、b-FGF水平，加速創(chuàng)面愈合進(jìn)程。分析可能的原因?yàn)?，VSD利用可控制的全方位負(fù)壓作用可促進(jìn)皮膚組織生成并分泌降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等來(lái)提升VEGF、b-FGF水平，繼而促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合。

1.2 改善局部血液循環(huán)

創(chuàng)面愈合需有良好的血液循環(huán)基礎(chǔ)。良好的血液循環(huán)不僅能保證充分的營(yíng)養(yǎng)和氧氣供給，而且能有效加速毛細(xì)血管增生，恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)及功能，確保生長(zhǎng)因子的表達(dá)；此外，良好的血液循環(huán)還可加強(qiáng)對(duì)壞死物質(zhì)的吸收及運(yùn)輸，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的進(jìn)一步愈合。VSD能夠通過對(duì)軟組織的機(jī)械性和生物學(xué)效應(yīng)刺激血管增生，改善血液循環(huán)[9]。其原因?yàn)椋?fù)壓引流能有效縮小內(nèi)皮細(xì)胞空隙，幫助重建血管基底膜，有效降低局部組織壓力，使周圍組織變成高壓區(qū)，與負(fù)壓組織間產(chǎn)生的壓力差可加速血液流動(dòng)，改善血液循環(huán)；此外，負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力可有效減弱創(chuàng)傷周圍組織承受的壓力，減輕微血管負(fù)荷，增強(qiáng)血液流速，消退水腫，繼而對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)起到很好的改善作用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.3 控制創(chuàng)面感染

慢性創(chuàng)面屬于病理性炎癥反應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)大量的滲出物、壞死組織，為細(xì)菌的生存提供適宜的環(huán)境，同時(shí)大量生成的細(xì)菌可產(chǎn)生相應(yīng)的毒素與炎性介質(zhì)，往往不利于創(chuàng)面的愈合。有研究指出，VSD能有效下調(diào)白介素-6(interleukin 6，IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的表達(dá)水平，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。分析其原因?yàn)?，VSD負(fù)壓海綿貼緊皮膚，可有效阻止分泌物蔓延，同時(shí)負(fù)壓狀態(tài)可創(chuàng)造相對(duì)缺氧的環(huán)境，有效抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)及增殖；此外，VSD封閉引流的生物貼膜能夠形成一個(gè)較為封閉的微環(huán)境，阻止細(xì)菌的入侵，利于創(chuàng)面的愈合。

1.4 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)

肉芽組織是由新生的毛細(xì)血管以及增生的成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成的，呈炎性細(xì)胞浸潤(rùn)狀態(tài)，隨著肉芽組織的不斷生長(zhǎng)，可不斷促進(jìn)創(chuàng)面愈合。相關(guān)研究指出，VSD能夠有效加速肉芽組織生長(zhǎng)[11]。分析其原因?yàn)椋琕SD生物半透膜的密封性在有效阻礙外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面的同時(shí)能確保創(chuàng)面內(nèi)及皮膚水蒸氣的正常排出，將開放創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)槊荛]創(chuàng)面，為肉芽組織的生長(zhǎng)創(chuàng)造干凈、濕潤(rùn)的環(huán)境；同時(shí)，VSD通過全方位、高效的自主引流能夠在短時(shí)間內(nèi)將引流區(qū)壞死組織及滲出物清除干凈，去除細(xì)菌及其繁殖條件，促進(jìn)組織水腫消退，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的不斷愈合。

2 VSD治療慢性創(chuàng)面的不足

VSD雖能起到提升生長(zhǎng)因子水平、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、增強(qiáng)血液循環(huán)、消除創(chuàng)面感染的效果，但也有一定的不足，具體為：(1)單一應(yīng)用VSD治療慢性創(chuàng)面的時(shí)間長(zhǎng)，壞死組織和分泌物很容易堵塞引流管致使引流失??；(2)慢性創(chuàng)面主要為混合細(xì)菌感染，細(xì)菌生物膜效應(yīng)參與其中，單純實(shí)施VSD治療不能徹底清除病原菌，創(chuàng)面感染時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法為肉芽組織提供有利的生長(zhǎng)環(huán)境，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合障礙。由此可見，在VSD的基礎(chǔ)上需強(qiáng)化慢性創(chuàng)面抗菌抑菌治療，通過加速清除創(chuàng)面炎性介質(zhì)來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面感染的消退十分必要。

3 VSD聯(lián)合納米銀材料治療慢性創(chuàng)面的價(jià)值

納米銀材料是一種新型的生物材料，能發(fā)揮更強(qiáng)的抗菌活性。當(dāng)前，針對(duì)慢性創(chuàng)面患者實(shí)施VSD與納米銀材料聯(lián)合治療已成為趨勢(shì)。相關(guān)研究指出，VSD聯(lián)合納米銀材料治療慢性創(chuàng)面患者的預(yù)防感染效果更好、創(chuàng)面愈合時(shí)間更短[12-13]。分析其原因?yàn)椋杭{米銀材料對(duì)多種病原菌均有著較好的抗菌活性，其能對(duì)病原菌細(xì)胞膜的磷脂雙分子層結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞作用，也能有效增強(qiáng)細(xì)胞膜通透性使大量還原糖以及蛋白質(zhì)從細(xì)菌體內(nèi)泄露至細(xì)胞外，可有效抑制細(xì)菌生物膜效應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[14]；且納米銀顆粒在與創(chuàng)面中病原菌細(xì)胞壁接觸后能改變細(xì)胞酶的生物活性，使蛋白質(zhì)磷化，并破壞膜電位，導(dǎo)致病原菌死亡，利于減少創(chuàng)面生成分泌物、壞死組織以及炎性介質(zhì)的積聚，從而有效預(yù)防及阻礙慢性創(chuàng)面中微生物的生長(zhǎng)及繁殖，減輕創(chuàng)面微生物負(fù)荷，利于縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[15]。聯(lián)合治療方案不僅能彌補(bǔ)單一使用VSD無(wú)法徹底殺滅致病菌的不足，而且能充分利用負(fù)壓引流的機(jī)械效應(yīng)，達(dá)到強(qiáng)化抗菌、抑菌效果的目的。相關(guān)研究指出，納米銀材料能有效促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞的生長(zhǎng)及修復(fù)受損的皮膚細(xì)胞，加速血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合用時(shí)[16]。

3 小結(jié)

應(yīng)用VSD治療慢性創(chuàng)面能起到提升生長(zhǎng)因子水平、改善局部血液循環(huán)、加速肉芽組織新生、控制創(chuàng)面感染的效果?？紤]到慢性創(chuàng)面的形成機(jī)制復(fù)雜，單一實(shí)施VSD已不能適應(yīng)臨床治療要求。納米銀材料符合負(fù)壓醫(yī)用敷料的應(yīng)用需求，能發(fā)揮其自身抗菌、抑菌的作用。納米銀材料聯(lián)合VSD逐漸成為治療慢性創(chuàng)面的主流方案。該聯(lián)合方案利用納米銀材料的抗菌抑菌效應(yīng)有效清除創(chuàng)面病原菌，通過VSD創(chuàng)面引流壞死組織，創(chuàng)造利創(chuàng)面修復(fù)的微環(huán)境，能有效加速肉芽組織新生，促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合。目前，VSD聯(lián)合納米銀材料治療方案仍需不斷深入研究及完善，未來(lái)需進(jìn)行更多的研究來(lái)為后期應(yīng)用和推廣提供支持。