于紹梅，韓建成，高 爽，楊 旭，郝曉燕，何怡華*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲中心，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲科，北京 100029)

主動(dòng)脈壁間血腫為急性主動(dòng)脈綜合征的特殊類型，典型主動(dòng)脈壁間血腫指主動(dòng)脈壁內(nèi)-中膜與外膜之間形成血腫，內(nèi)膜無(wú)剝脫，與真腔間無(wú)血流交通[1]。CT為主動(dòng)脈壁間血腫常用檢查手段，其診斷敏感度達(dá)96%[2-3]。本研究分析40例A型主動(dòng)脈壁間血腫超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年7月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查并經(jīng)CT血管成像(CT angiography, CTA)確診的40例A型主動(dòng)脈壁間血腫患者，男25例，女15例；年齡29～76歲，中位年齡55歲；32例(32/40，80.00%)訴胸背部疼痛，3例(3/40，7.50%)胸悶，1例(1/40，2.50%)背部不適，2例(2/40，5.00%)胸背部疼痛合并胸悶，2例(2/40，5.00%)胸背部疼痛合并呼吸困難，8例(8/40，20%)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劇烈胸痛；既往30例(30/40，75.00%)有高血壓病史；15例(15/40，37.50%)有吸煙史，每天15～40支，平均(19.00±8.78)支，煙齡10～30年，平均(24.50±8.96)年；1例抗干燥綜合征A抗體強(qiáng)陽(yáng)性(1/40，2.50%)，1例(1/40，2.50%)三系細(xì)胞減少。40例中，9例于確診主動(dòng)脈壁間血腫后進(jìn)展為主動(dòng)脈夾層，進(jìn)展時(shí)間7～30天，中位時(shí)間17天。檢查前患者均簽署知情同意書(shū).

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid i超聲診斷儀，經(jīng)胸超聲探頭，探頭頻率2～4 MHz；Philips IE 33及Philips EPIQ 7c超聲儀，經(jīng)胸超聲探頭，頻率1～5 MHz。囑患者平臥或左側(cè)臥，平靜呼吸；觀察胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面、心尖五腔心切面、劍突下五腔心切面、胸骨上窩主動(dòng)脈弓部長(zhǎng)軸切面及胸骨右緣切面，按照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)成人經(jīng)胸超聲檢查指南[4]進(jìn)行掃查及測(cè)量，包括升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑，升主動(dòng)脈壁厚度及回聲，左心大小及左心室壁運(yùn)動(dòng)，并觀察主動(dòng)脈瓣有無(wú)反流以及有無(wú)心包積液。超聲診斷主動(dòng)脈壁間血腫標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)脈壁間低回聲厚度>5 mm[3]。根據(jù)Stanford分型，血腫累及升主動(dòng)脈為A型，累及升主動(dòng)脈以外主動(dòng)脈為B型[5]。按照我國(guó)正常成人超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)心臟各房室腔大小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，行Pearson相關(guān)性分析，分析主動(dòng)脈竇部、升主動(dòng)脈擴(kuò)張程度及其與性別、年齡的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 A型主動(dòng)脈壁間血腫表現(xiàn) 本組40例A型主動(dòng)脈壁間血腫表現(xiàn)為升主動(dòng)脈壁間厚薄不一的低回聲(圖1)，厚度5～26 mm，平均(10.26±5.11)mm；升主動(dòng)脈內(nèi)徑33～58 mm，男性平均(43.98±4.55)mm，女性平均(46.60±5.29)mm；主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑31～55 mm，男性平均(40.60±6.81)mm，女性平均(38.33±4.44)mm。

圖1 患者男，55歲，A型主動(dòng)脈壁間血腫術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 A.升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面見(jiàn)升主動(dòng)脈后壁外膜與內(nèi)-中膜間壁間血腫；B.升主動(dòng)脈短軸切面見(jiàn)升主動(dòng)脈后壁及側(cè)壁外膜與內(nèi)-中膜間厚度不均壁間血腫 (AAO：升主動(dòng)脈；IMH：主動(dòng)脈壁間血腫)

2.2 心臟表現(xiàn) 40例A型主動(dòng)脈壁間血腫患者左心腔大小均無(wú)明顯變化，左心房前后徑29～44 mm，男性平均(36.64±4.23)mm，女性平均(33.93±2.87)mm；左心室前后徑40～66 mm，男性平均(50.72±7.07)mm，女性平均(46.27±3.20)mm。2例(2/40，5.00%)二葉式主動(dòng)脈瓣；25例(25/40，62.50%)合并主動(dòng)脈瓣反流，其中輕度反流21例(21/25，84.00%)，中度反流1例(1/25，4.00%)，重度反流3例(3/25，12.00%)。12例(12/40，30.00%)合并心包積液，其中10例(10/12，83.33%)少量積液(積液深度<10 mm)，2例(2/12，16.67%)中量積液，最大深度分別16、18 mm。未見(jiàn)明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

2.3 相關(guān)性分析 主動(dòng)脈竇部增寬與年齡、高血壓病史均呈正相關(guān)(r=0.51，P=0.01；r=0.34，P=0.03)；主動(dòng)脈竇部增寬與性別無(wú)明顯相關(guān)(r=0.13，P=0.37)，升主動(dòng)脈增寬與性別、年齡及高血壓病史均無(wú)明顯相關(guān)(r=0.22，P=0.15；r=0.27，P=0.08；r=0.02，P=0.91)。

2.4 手術(shù)方式及術(shù)中所見(jiàn) 24例接受手術(shù)治療(表1)；其中9例先接受保守治療，之后疾病進(jìn)展為夾層而接受手術(shù)；無(wú)術(shù)后院內(nèi)死亡病例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部呈紫色或青紫色，2例(2/24，8.33%)升主動(dòng)脈無(wú)明顯擴(kuò)張，22例(22/24，91.67%)升主動(dòng)脈擴(kuò)張；切開(kāi)升主動(dòng)脈，于外膜與內(nèi)-中膜間見(jiàn)大量凝血(圖2)。16例接受保守治療。

表1 治療A型主動(dòng)脈壁間血腫手術(shù)方式(n=24)

圖2 患者男 55歲，手術(shù)治療A型主動(dòng)脈壁間血腫,術(shù)中切開(kāi)升主動(dòng)脈所見(jiàn) 主動(dòng)脈內(nèi)膜完整，外膜與內(nèi)-中膜間見(jiàn)壁間血腫 (AAO：升主動(dòng)脈；IMH：主動(dòng)脈壁間血腫；IMT：主動(dòng)脈內(nèi)-中膜)

2.5 病理結(jié)果 21例術(shù)后病理檢查報(bào)告完整，其中5例動(dòng)脈內(nèi)膜無(wú)明顯增厚，16例內(nèi)膜纖維組織增厚；14例見(jiàn)泡沫細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，5例內(nèi)膜下見(jiàn)脂質(zhì)沉著或脂紋，1例動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。21例中膜均見(jiàn)彈力纖維層變薄、斷裂，13例動(dòng)脈中膜細(xì)胞外出現(xiàn)黏液性基質(zhì)聚集或黏液樣變性，15例可見(jiàn)中膜局灶性平滑肌細(xì)胞排列紊亂或部分平滑肌細(xì)胞核缺失。

3 討論

急性主動(dòng)脈綜合征發(fā)病率約為3.5/100 000～6.0/100 000，隨高血壓病史延長(zhǎng)及年齡增長(zhǎng)而增加，亞洲人群發(fā)病率高于歐美人群[7]。主動(dòng)脈壁間血腫的發(fā)病率在急性主動(dòng)脈綜合征中的占比為6.3%～39.0%，其中A型主動(dòng)脈壁間血腫發(fā)病率低于B型，但死亡率明顯高于B型[8]。本病發(fā)病機(jī)制不明，有學(xué)者[9]認(rèn)為可能為血管壁滋養(yǎng)血管破裂后血液流入主動(dòng)脈壁的內(nèi)-中膜與外膜之間而來(lái)；也有學(xué)者[3]認(rèn)為血液系經(jīng)由影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)的微破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁間，形成血栓型主動(dòng)脈夾層；其病程多變，可與主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈潰瘍相互進(jìn)展[10]。既往主動(dòng)脈近端壁間血腫是疾病進(jìn)展為主動(dòng)脈夾層、預(yù)測(cè)主動(dòng)脈破裂及動(dòng)脈瘤的獨(dú)立指標(biāo)。近年來(lái)，獲益于及時(shí)手術(shù)干預(yù)，主動(dòng)脈近端壁間血腫不再是早期死亡的預(yù)測(cè)因子[11]。

本組80.00%(32/40)患者以胸背部疼痛就診，75%(30/40)既往有高血壓病史，發(fā)病年齡明顯低于以往報(bào)道[12]。主動(dòng)脈壁間血腫超聲表現(xiàn)為升主動(dòng)脈不同程度增寬，部分呈瘤樣擴(kuò)張，血管管壁內(nèi)-中膜與外膜間低回聲增厚，可為局限性或彌漫性增厚，低回聲與主動(dòng)脈管腔無(wú)血流相通。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，主動(dòng)脈竇部增寬與年齡、高血壓病史相關(guān)，符合以往報(bào)道[12]。升主動(dòng)脈增寬與性別、年齡及高血壓病史均無(wú)明顯相關(guān)，原因可能為本病患者人群多合并高血壓，高血壓可致升主動(dòng)脈增寬。。

CT診斷主動(dòng)脈壁間血腫的敏感度達(dá)96%[2-3]，而超聲心動(dòng)圖對(duì)于觀察室壁運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)脈反流較CT更具優(yōu)勢(shì)。本組患者左心大小及室壁運(yùn)動(dòng)多無(wú)明顯變化；25例(25/40，62.50%)合并主動(dòng)脈瓣反流，其中2例重度反流者的主動(dòng)脈根部均呈瘤樣擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉對(duì)合不良。超聲心動(dòng)圖可定性、定量診斷主動(dòng)脈瓣反流，判斷引起反流的機(jī)制，為手術(shù)治療決策提供依據(jù)。本組12例(12/40，30.00%)合并心包積液，多為少量積液。

術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，主動(dòng)脈內(nèi)膜多見(jiàn)不同程度纖維組織增厚，并有泡沫細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，中膜主要表現(xiàn)為纖維層變薄斷裂，細(xì)胞外可見(jiàn)異常黏液性基質(zhì)聚集，局灶平滑肌細(xì)胞排列紊亂或部分平滑肌細(xì)胞核缺失；與主動(dòng)脈夾層的形成機(jī)制相似[13]。

目前對(duì)于主動(dòng)脈壁間血腫的治療策略仍存在爭(zhēng)議[14]。歐美國(guó)家多支持手術(shù)治療，日韓等亞洲國(guó)家傾向于支持藥物保守治療，國(guó)內(nèi)相關(guān)資料未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15]。本組對(duì)9例先行保守治療，后疾病進(jìn)展為主動(dòng)脈夾層而行手術(shù)治療，進(jìn)展為夾層率(9/40，22.50%)略低于以往文獻(xiàn)報(bào)道(28%～47%)[11]。雖然保守治療對(duì)部分主動(dòng)脈壁間血腫患者有效，但因主動(dòng)脈壁間血腫位置更靠近血管外膜，較主動(dòng)脈夾層更易發(fā)生破裂或心包壓塞，多數(shù)學(xué)者支持對(duì)急性A型主動(dòng)脈壁間血腫進(jìn)行手術(shù)治療。早期診斷及手術(shù)干預(yù)對(duì)于A型主動(dòng)脈壁間血腫的轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖具有即時(shí)、方便、快捷、可于床邊實(shí)施等優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，可為診斷A型主動(dòng)脈壁間血腫及患者隨訪發(fā)揮作用。本研究為回顧性研究，樣本量少，且多為轉(zhuǎn)診患者，可能出現(xiàn)選擇性偏移，有待進(jìn)一步完善。