鄧 偉，張英霞

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

患者女，37歲，腰痛3年，右髖疼痛3個月，雙膝關(guān)節(jié)及足跟腫痛，下蹲困難、跛行，伴明顯身高、體質(zhì)量下降及脫發(fā)；既往無特殊病史。查體：右髖關(guān)節(jié)壓痛，骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)無法配合，膝關(guān)節(jié)及足跟未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)1 903.00 pg/ml，血清鈣2.65 mmol/L。18F-FDG PET/CT：全身骨骼系統(tǒng)彌漫性異常濃聚，骨密度明顯減低，骨小梁減少，以骨盆為著，左側(cè)第6側(cè)肋病理性骨折，考慮代謝性骨??；99Tcm-MIBI示甲狀腺左葉下極異常濃聚，考慮甲狀腺左葉下極后方甲狀旁腺組織功能亢進(jìn)(圖1A)。頸部超聲：左下甲狀旁腺區(qū)5.38 cm×1.97 cm×1.95 cm實(shí)性腫物(圖1B)，CDFI見其內(nèi)豐富條狀血流信號；超聲造影見病灶邊界清晰，呈不均勻等增強(qiáng)(圖1C)。超聲綜合診斷為甲狀旁腺腺瘤(parathyroid adenomas，PA)。行超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺腫瘤穿刺活檢術(shù)，術(shù)中穿刺處少量出血，考慮為腺體內(nèi)出血。病理：光鏡下見主細(xì)胞彌漫性增生，密度較高；診斷為左側(cè)PA。穿刺后1天患者訴面部麻木；無抽搐，相關(guān)查體未見明顯異常；經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣后面部及骨痛等癥狀減輕。穿刺后3天實(shí)驗(yàn)室檢查PTH 50.65 pg/ml，血清鈣2.00 mmol/L；頸部CT見食管上段左側(cè)囊性低密度影，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化；99Tcm-MIBI未見甲狀旁腺區(qū)域異常濃聚；予以補(bǔ)鈣治療后5天，PTH呈升高趨勢。行左下甲狀旁腺腫物切除術(shù)，術(shù)中見5 cm×3 cm×2 cm黑紅色腫物，包膜完整。術(shù)后病理：腫物切面呈囊實(shí)性，光鏡下見瘤內(nèi)大量出血梗死區(qū)，伴液化、壞死，周圍瘤體細(xì)胞受擠壓(圖1D)。病理診斷：(左下)PA伴出血性梗死及囊性變。術(shù)后血鈣水平偏低，予口服及靜脈補(bǔ)鈣治療后一般狀況良好。

圖1 左下甲狀旁腺腺瘤 A.99Tcm-MIBI示甲狀腺左葉下極投影區(qū)異常濃聚；B、C.二維超聲聲像圖(B，箭)及超聲造影圖(C)示左下甲狀旁腺腫物；D.病理圖(HE，×40)

討論本例甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism，HPT)由PA引起，但穿刺后血清PTH和血鈣下水平降，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為PA伴出血性梗死及囊性變，即PA卒中，系PA壞死、出血和梗死引起HPT自發(fā)緩解，極為罕見，常致血鈣和PTH迅速降低后逐漸恢復(fù)正常；發(fā)現(xiàn)血鈣下降時應(yīng)及時給予對癥治療，以防止低鈣抽搐等。PA卒中無法使HPT癥狀獲得最終緩解，仍需手術(shù)干預(yù)。有報道[1]稱PA內(nèi)出血可導(dǎo)致甲狀旁腺危象，腫瘤以囊性為主，考慮功能性囊腫與腺瘤共存，出血使甲狀旁腺激素大量釋放到血液循環(huán)中而導(dǎo)致危象；本例為實(shí)性PA，無囊性成分，穿刺出血后導(dǎo)致腺瘤出血性梗死，主細(xì)胞大量減少而發(fā)生低鈣。疑診甲狀旁腺實(shí)性腫物穿刺后或HPT患者突然癥狀減輕、血鈣降低，應(yīng)考慮“PA卒中”可能，隨時觀察病情演變并予以相應(yīng)處理。