王曉媛，胡夢(mèng)夢(mèng)，趙婷，申姜瓊，闞庭，皮紅英

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院：1第一醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部，2第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部，3第二醫(yī)學(xué)中心綜合外科，4第二醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部，5研究生管理大隊(duì)，6護(hù)理部，北京 100853)

由于人口預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和老齡化進(jìn)程的加快，與年齡相關(guān)的綜合征(如衰弱、失能及吞咽障礙)的研究日益受到重視。吞咽障礙(dysphagia)[1]指難以有效地將食團(tuán)從口腔移至食管及胃內(nèi)，是老年衰弱在口腔中的表現(xiàn)，包括口咽吞咽障礙和食管吞咽障礙，其發(fā)生率在社區(qū)為13%～22%，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為40%～60%[2]，且隨年齡的增長(zhǎng)而增加。軀體能力測(cè)試(平衡、步速和起坐時(shí)間)是預(yù)測(cè)老年人獨(dú)立生活的重要指標(biāo)[3]。研究表明軀體能力與衰弱的發(fā)生密切相關(guān)[4,5]，但尚無(wú)探討軀體功能與吞咽障礙之間關(guān)系的研究,且軀體功能對(duì)吞咽功能的影響仍不明確。本研究旨在探討老年衰弱患者吞咽障礙與平衡、步速和起坐時(shí)間的關(guān)系，為臨床早期識(shí)別衰弱患者的吞咽障礙提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，納入2019年2月至10月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心住院老年衰弱患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)FRAIL量表評(píng)估為衰弱狀態(tài)；(3)意識(shí)清楚，能正常交流并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全；(2)合并嚴(yán)重惡性腫瘤、惡液質(zhì)等其他惡性疾?。?3)存在精神病史，無(wú)法配合評(píng)估；(4)有胃管或氣管插管。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查問(wèn)卷,包括年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、睡眠時(shí)間、自覺(jué)疲乏、慢性疼痛、1年內(nèi)跌倒等。(2)洼田飲水試驗(yàn)[6]是評(píng)定吞咽障礙的方法?；颊哒Ｋ俣群认?0 ml溫開水，根據(jù)所需時(shí)間和嗆咳情況分為1～5級(jí)，對(duì)應(yīng)優(yōu)、良、中、可、差的吞咽狀態(tài)。1級(jí)為正常，2級(jí)為可疑，3～5級(jí)為異常?？梢膳c異?；颊邽橥萄收系K。(3)Fried衰弱表型[7]包含體質(zhì)量下降、疲乏、步速緩慢、握力低下、活動(dòng)量低下5項(xiàng)內(nèi)容。按照亞洲肌少癥工作組建議，男性握力臨界值定義為26 kg，女性為18 kg，步速0.8 m/s作為界定值[8]。符合1項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分，其中0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，3分及以上為衰弱。(4)簡(jiǎn)易軀體能力測(cè)試(short physical performance battery, SPPB)[9]是評(píng)估軀體功能的有效工具，包括串聯(lián)站立平衡測(cè)試、4米步行速度及5次起坐測(cè)試3項(xiàng)內(nèi)容，分值為0～12分，得分越高功能越好。

1.2.2 資料收集 嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對(duì)象，使用統(tǒng)一的校正儀器，培訓(xùn)調(diào)查及評(píng)估測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化方法，采用盲法收集數(shù)據(jù)，雙人現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及身體機(jī)能評(píng)估，資料由調(diào)查員統(tǒng)一填寫。根據(jù)Fried衰弱表型結(jié)果將患者分為衰弱前期和衰弱，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果將患者分為吞咽障礙組和吞咽正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

本次調(diào)查共發(fā)放350份問(wèn)卷，其中28份問(wèn)卷因部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失而被剔除，最終收回322份(88.2%)有效問(wèn)卷。其中男性253例(78.6%)，女性69例(21.4%)，年齡63～98(76.91±9.23)歲。衰弱前期患者278例(86.3%)，衰弱期44例(13.7%);吞咽障礙組患者58例(18.0%)，吞咽正常組患者264例(82.0%)。2組患者吞咽狀況在年齡、握力、疲乏、慢性疼痛、低血壓方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；BMI及1年內(nèi)跌倒的衰弱患者吞咽狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者軀體功能情況比較

吞咽困難組患者的SPPB、串聯(lián)站立平衡、4米步行速度及5次起坐得分均較無(wú)吞咽困難組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

表2 2組患者軀體功能情況比較

2.3 老年衰弱患者吞咽障礙與平衡、步速、起坐時(shí)間相關(guān)性

分析老年衰弱患者吞咽障礙和SPPB總分及子條目的相關(guān)性，結(jié)果顯示，SPPB總分及各條目與吞咽障礙發(fā)生均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05；表3)，表明SPPB得分下降與吞咽障礙的發(fā)生有相關(guān)性。

表3 平衡、步速、起坐時(shí)間與老年衰弱患者吞咽障礙相關(guān)性

3 討 論

吞咽困難是老年人普遍存在但易被忽視的一種老年綜合征[10]。本研究結(jié)果顯示老年衰弱患者吞咽障礙的發(fā)生率為18.01%，遠(yuǎn)高于健康老人。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明老年衰弱/肌少癥與患者吞咽功能障礙有關(guān)[11,12]，與本研究結(jié)果一致，可能與老年衰弱患者口腔及舌部肌肉力量進(jìn)行性下降、進(jìn)食和咀嚼運(yùn)動(dòng)受到影響有關(guān)。本研究顯示不同BMI、1年內(nèi)是否跌倒的患者吞咽功能的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BMI和跌倒與吞咽功能障礙有相關(guān)性，與國(guó)外部分研究結(jié)果一致[13]。因此，臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注存在BMI降低及有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年衰弱患者，通過(guò)早期篩查與評(píng)估，識(shí)別吞咽障礙的危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)，給予針對(duì)性預(yù)防，同時(shí)避免發(fā)生BMI降低及跌倒，進(jìn)而減少吞咽障礙的危險(xiǎn)因素，最大程度地恢復(fù)功能。

與吞咽功能正常的老年衰弱患者相比，吞咽障礙患者軀體功能測(cè)試得分更低，串聯(lián)站立平衡評(píng)分更低，4米步速時(shí)間、5次起坐時(shí)間更長(zhǎng)，說(shuō)明吞咽困難的老年衰弱患者軀體能力會(huì)減弱，這可能與吞咽困難患者口服食物減少或改變導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)狀況降低有關(guān)。多項(xiàng)研究表明[14,15]，吞咽困難攝入蛋白質(zhì)、維生素或礦物質(zhì)減少，因此體質(zhì)量明顯減輕，造成營(yíng)養(yǎng)不良[16]，導(dǎo)致老年人的肌肉質(zhì)量、力量和功能下降。臨床護(hù)理吞咽困難的衰弱老人時(shí)，可實(shí)施補(bǔ)償性和康復(fù)性干預(yù)策略，補(bǔ)償性策略如姿勢(shì)調(diào)整、減慢進(jìn)食速度、限制食物大小、采用合適設(shè)備以及保持適宜環(huán)境，康復(fù)策略如舌頭抵抗運(yùn)動(dòng)和頸部運(yùn)動(dòng)等[17]。通過(guò)這些方法，不僅能安全、有效地?cái)z入食物，獲得營(yíng)養(yǎng)獲益，而且有利于恢復(fù)軀體功能，改善生活質(zhì)量。

Kuroda等[18]2012年提出“肌少癥性吞咽障礙”(sarcopenic dysphagia)這一概念，指出肌肉減少癥是老年人吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但吞咽困難與軀體功能的關(guān)系尚不明確。本研究中，SPPB總分、串聯(lián)站立平衡評(píng)分、4米步速評(píng)分、5次起坐時(shí)間評(píng)分與吞咽障礙得分均呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明SPPB得分的下降可作為臨床和流行病學(xué)研究中發(fā)生吞咽障礙的提示指標(biāo)，也表明傳統(tǒng)用于提高軀體能力的訓(xùn)練可能直接或間接有益于老年衰弱患者吞咽困難的預(yù)防及改善。

本研究存在一定局限性。首先，調(diào)查設(shè)計(jì)為單中心，調(diào)查對(duì)象所在醫(yī)院主要收容軍隊(duì)退休干部，人群特殊性可能對(duì)本研究結(jié)果的推廣應(yīng)用存在一定的影響，以后需要通過(guò)大樣本、多中心的調(diào)查來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。第二，本研究為現(xiàn)狀調(diào)查，數(shù)據(jù)為橫斷面性質(zhì)，可能存在一定選擇性偏倚或者幸存者偏倚,須進(jìn)行縱向分析，以確定吞咽困難是否與體力下降和以后的殘疾增加有關(guān)。

綜上，老年人吞咽障礙常因癥狀隱匿而被臨床醫(yī)務(wù)人員忽視，給患者帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)。軀體能力評(píng)分與吞咽障礙密切相關(guān)，可以通過(guò)早期SPPB篩查評(píng)估，發(fā)現(xiàn)潛在吞咽障礙人群，從而最大限度地減少臨床不良事件發(fā)生，實(shí)現(xiàn)提高老年人生活質(zhì)量、降低醫(yī)療護(hù)理負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。