周成龍 張曉利

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院皮膚科，無錫 214200)

頭癬主要發(fā)生在兒童，成人頭癬比較少見。膿癬是由親土性或親動(dòng)物性的皮膚癬菌侵犯毛發(fā)及其周圍組織引起的局部化膿性炎癥，表現(xiàn)為炎性毛囊性丘疹，局部有劇烈的炎癥反應(yīng)，主要致病菌為須癬毛癬菌和犬小孢子菌[1]?，F(xiàn)報(bào)告1例少見的斷發(fā)毛癬菌引起的成人膿癬。

1 臨床資料

患者,女，22歲，因頭頂部紅斑伴脫發(fā)3周就診(見圖1)?；颊?周前無明顯誘因于頭頂部出現(xiàn)散在紅斑，伴脫發(fā)，外院診斷毛囊炎，給予外用藥(具體不詳)，1周前紅斑擴(kuò)大，融合成片，脫發(fā)明顯，疼痛難忍來我院就診。病程中患者一般情況可，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，否認(rèn)外傷史，有寵物犬接觸史。

圖1 治療前。頭皮頂部毛囊性丘疹，脫屑，局部有膿血滲出，毛發(fā)松動(dòng)，脫發(fā)明顯

體格檢查 一般情況良好，無耳后及頸后淋巴結(jié)腫大。

皮膚科檢查 頭頂部大片紅斑脫屑，相互融合，紅斑不規(guī)則，邊界較清，紅斑內(nèi)頭發(fā)大部分脫落，可見毛囊性膿皰及皮下膿腫。

皮膚真菌熒光檢測(cè) 在患者紅斑邊緣取少量分泌物并拔取病發(fā)，滴加真菌熒光染料Ⅱ型(溯康，南京漢瑞生物科技)后在熒光顯微鏡下觀察。鏡下見發(fā)干內(nèi)大量孢子以及少許厚壁孢子，發(fā)外散在孢子(見圖2A)。

真菌培養(yǎng) 取皮損邊緣少量分泌物及病發(fā)接種于SDA斜面培養(yǎng)基，27℃培養(yǎng)14 d，見白色粉末狀菌落呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(見圖2B)。刮取菌落進(jìn)行PDA玻片小培養(yǎng)(27℃培養(yǎng)14 d)，顯微鏡鏡下觀察到棒狀小分生孢子延菌絲左右生長(zhǎng),少許厚壁孢子，菌絲粗細(xì)均勻(見圖2C)。

圖2 A. 真菌學(xué)檢查：皮膚真菌熒光檢測(cè)發(fā)干內(nèi)孢子排列成串，偶見少許厚壁孢子(×400)； B. 毛發(fā)接種于SDA斜面培養(yǎng)基，27℃培養(yǎng)14 d菌落正面白色粉紅色，背面深褐色(×400)； C. 小培養(yǎng)菌落棉蘭染色：菌絲兩邊排列成串的小分生孢子，形似蜈蚣(×400) 圖3 治療情況： A. 治療3周后，炎癥明顯減退，皮損結(jié)痂，鱗屑基本消失； B. 炎癥消失，毛發(fā)長(zhǎng)出

分子生物學(xué)鑒定 選取真菌培養(yǎng)后菌落，提取真菌DNA，擴(kuò)增ITS，26S區(qū)，擴(kuò)增產(chǎn)物送上海生工生物技術(shù)有限公司進(jìn)行純化并測(cè)序。根據(jù)對(duì)比結(jié)果，ITS序列片段和斷發(fā)毛癬菌(CBS 131557)的內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)MH877348.1相似性達(dá)到100%。

診斷 斷發(fā)毛癬菌致成人膿癬。

治療 予伊曲康唑0.2 g口服，1次/日，連續(xù)4周。外用酮康唑洗劑，1次/日，連續(xù)12周。治療12周后頭頂部膿皰、紅斑鱗屑減少，皮下膿腫消退(見圖3A)，真菌熒光檢測(cè)發(fā)內(nèi)孢子陽性，真菌培養(yǎng)陰性。治療3個(gè)月后復(fù)診，紅斑明顯消退，無明顯鱗屑，多量頭發(fā)長(zhǎng)出(見圖3B)。毛發(fā)真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性。

2 討 論

頭癬可分為白癬、黑癬、黃癬以及膿癬。好發(fā)于兒童，成人相對(duì)少見，我國(guó)以散發(fā)為主。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域如北京、上海等，犬小孢子菌最為常見，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域，以親人性紫色毛癬菌為主[2]。20世紀(jì)80年代國(guó)內(nèi)主要流行菌種是許蘭毛癬菌和鐵銹色小孢子菌。近年來大部分地區(qū)頭癬的病原菌由以往親人性皮膚癬菌轉(zhuǎn)變?yōu)橛H動(dòng)物性皮膚癬菌[3]。中國(guó)大陸除新疆南部外，犬小孢子菌仍是頭癬的主要致病菌 (67.99%)，其次為紫色毛癬菌(8.51%)和須癬毛癬菌(8.14%)，斷發(fā)毛癬菌為(3.10%)[4]。鄧淑文等[5]報(bào)道新疆地區(qū)頭癬主要致病菌前3位為紫色毛癬菌、疣狀毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌。由于各地區(qū)衛(wèi)生習(xí)慣以及文化經(jīng)濟(jì)差異，頭癬的致病菌也不盡相同。

膿癬是頭癬中較少見類型，由T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致局部化膿性炎癥，多為親土性或親動(dòng)物性真菌引起。膿癬發(fā)病后期膿腔擴(kuò)大，伴破潰、糜爛，毛發(fā)脫落，導(dǎo)致大面積潰瘍，即使治愈也會(huì)導(dǎo)致永久性瘢痕性脫發(fā)。因此早期準(zhǔn)確地鑒定菌種非常重要。膿癬需與毛囊炎、脂溢性皮炎等疾病鑒別，特別是在使用抗生素治療不能取得良好的效果時(shí)，應(yīng)考慮真菌感染[6]。

本病例菌種經(jīng)傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)鑒定及ITS全基因組測(cè)序后，最終鑒定為斷發(fā)毛癬菌。斷發(fā)毛癬菌為親人性皮膚癬菌，極少引起膿癬。其典型特征是菌絲兩側(cè)蜈蚣樣排列的小分生孢子，在SDA培養(yǎng)基上生長(zhǎng)緩慢，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)外較少報(bào)道，胡志敏等[7]曾報(bào)道斷發(fā)毛癬菌引起的膿癬1例，高闖等[8]報(bào)道犬小孢子菌致女性外陰膿癬1例，其余為須癬毛癬菌導(dǎo)致成人膿癬2例，紫色毛癬菌導(dǎo)致成人膿癬1例[9-11]。Trovato等[12]報(bào)道了1例依靠分子診斷檢測(cè)斷發(fā)毛癬菌引起的膿癬的病例，多重PCR技術(shù)可以在48 h內(nèi)快速準(zhǔn)確的診斷并治療。

由斷發(fā)毛癬菌所致的成人膿癬臨床非常少見。本例患者為年輕女性，身體狀況良好，無其他慢性疾病以及代謝性疾病，但有寵物犬接觸史。雖然斷發(fā)毛癬菌為親人性皮膚癬菌，但無法排除該患者為動(dòng)物傳染所致。2006年Brilhante 等[13]報(bào)道了1例罕見的犬?dāng)喟l(fā)毛癬菌感染，通過基因分型發(fā)現(xiàn)人和犬來源的兩種菌株基因相似。近年來，由于豢養(yǎng)寵物越來越多，而由犬小孢子菌感染引起的頭癬也愈發(fā)增多，雖然本例患者未進(jìn)行寵物真菌感染的相關(guān)分子生物學(xué)檢查，但詳細(xì)詢問病史對(duì)于診斷依舊有至關(guān)重要的作用。

頭癬治療目的為清除真菌、治愈患者、減少瘢痕、阻斷傳播[14]，頭癬確診患者需注意衛(wèi)生習(xí)慣，衣帽枕等平時(shí)用品應(yīng)單獨(dú)使用，及時(shí)清洗或更換[15]。膿癬患者要防止繼發(fā)感染。同時(shí)，在不明確診斷時(shí)，切忌進(jìn)行不必要的侵入性操作(如切開引流)[16]，以防引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。本例膿癬患者，因患者為青年女性，未給予傳統(tǒng)的剃發(fā)治療，在明確致病菌后給予伊曲康唑足量足療程口服，輔以外用酮康唑洗劑，取得了較為滿意的臨床療效。臨床中遇到成人的類似皮損，應(yīng)積極排查真菌病原學(xué)的證據(jù)，及早制定治療方案。