周 麗，李德霞

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

急性胸痛以急性冠脈綜合征（ACS）為主要表現(xiàn)，尤其是以急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞、非創(chuàng)傷性氣胸為代表的心血管急危重癥引起的心源性胸痛，具有發(fā)病急、進(jìn)展快，致殘率和致死率高的特點(diǎn)[1]。基層醫(yī)務(wù)人員是實(shí)施急救的先行者，對(duì)急性胸痛患者及時(shí)正確地實(shí)施有效的急救處置，可提高急性胸痛患者的救治時(shí)效性和成功率，降低致殘率和致死率[2-4]。目前，基層醫(yī)務(wù)人員理論知識(shí)水平參差不齊，接受能力較差，基層醫(yī)療單位缺少高水平的培訓(xùn)師資隊(duì)伍，而基層醫(yī)療人員緊缺，很難脫崗到上級(jí)醫(yī)院參加規(guī)范的培訓(xùn)，導(dǎo)致急救水平普遍較低[5]。因此，急需加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員急性胸痛急救知識(shí)和技能培訓(xùn)。我院為急性胸痛患者的救治和轉(zhuǎn)運(yùn)建立了規(guī)范、快速的綠色通道，急性胸痛協(xié)同救治體系對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)醫(yī)院的首診處置、轉(zhuǎn)運(yùn)、繞行上級(jí)醫(yī)院手術(shù)等有一系列標(biāo)準(zhǔn)化的救治流程[6]。本文主要研究胸痛中心認(rèn)證前（2020年4—9月）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)務(wù)人員開展急性胸痛急救培訓(xùn)的效果，探討急性胸痛急救培訓(xùn)對(duì)提升基層醫(yī)務(wù)人員急救水平的作用。

1 資料與方法

1.1 資料

（1）培訓(xùn)對(duì)象。選擇43家醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的264名醫(yī)務(wù)人員作為培訓(xùn)對(duì)象。其中，男性142名，女性122名；平均年齡（28.53±3.21）歲；醫(yī)師 148人（56.06%），護(hù)士 82人（31.06%），醫(yī)技人員34人（12.88%）；中級(jí)及以上職稱62人（23.48%），初級(jí)職稱202人（76.52%）；本科及以上學(xué)歷74人（28.03%），大專及以下學(xué)歷190人（71.97%）；工作年限：20年及以上58人（21.97%）＞10～19年 92人（34.85%），10年及以下 114人（43.18%）。（2）患者資料。以我院《急診胸痛患者登記目錄》中的報(bào)表和胸痛中心云平臺(tái)登記的病例報(bào)表為依據(jù)。研究組為培訓(xùn)后（2020年4—9月）由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院的急性胸痛患者150例，其中女性49例、男性101例，平均年齡（66.76±12.20）歲；急性心肌梗死患者31例。對(duì)照組為培訓(xùn)前（2019年4—9月）由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院救治的急性胸痛患者141例，其中女性44例、男性97例，平均年齡（64.32±15.70）歲；急性心肌梗死患者29例。對(duì)兩組患者的年齡、性別、胸痛發(fā)作至就診時(shí)間等各項(xiàng)資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。

1.2 方法

1.2.1 成立培訓(xùn)小組 胸痛中心主要是為以急性胸痛為主要表現(xiàn)的心血管疾病患者提供快速、準(zhǔn)確的診斷和治療，需要整合院內(nèi)院外資源，建立多學(xué)科協(xié)作模式[7]。因此，急需成立由醫(yī)務(wù)科、信息中心、心內(nèi)科、急診科、血管外科、胸心外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科等核心科室骨干人員組成的培訓(xùn)管理小組，管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)、考核、統(tǒng)計(jì)和培訓(xùn)結(jié)果分析。培訓(xùn)師資團(tuán)隊(duì)涉及多學(xué)科，胸痛中心講師團(tuán)包括冠心病專業(yè)組師資成員、肺栓塞專業(yè)組師資成員、主動(dòng)脈夾層專業(yè)組師資成員和急救專業(yè)組師資成員。培訓(xùn)師資隊(duì)伍主要由心內(nèi)科、急診科、血管外科、胸心外科、呼吸內(nèi)科骨干組成，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施培訓(xùn)。

1.2.2 制訂培訓(xùn)方案（1）培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)急性胸痛協(xié)同救治體制對(duì)基層醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員急性胸痛急救能力的要求確定培訓(xùn)內(nèi)容，主要包括：①急性胸痛急救理論知識(shí)：基于區(qū)域協(xié)同救治體系胸痛中心的基本概念、胸痛中心的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理要求、急性胸痛快速轉(zhuǎn)診機(jī)制及聯(lián)絡(luò)方式、高危急性胸痛及ACS早期癥狀識(shí)別、心源性休克的診治、典型STEMI心電圖判讀、STEMI的溶栓治療、急性肺栓塞的診治、急性心包填塞的診治、不穩(wěn)定性心絞痛的診治、主動(dòng)脈夾層的診治、常見心律失常的心電圖診斷、急性心肌梗死治療指南。②急性胸痛急救技能：初級(jí)心肺復(fù)蘇技能、發(fā)生ACS或心臟驟停的處理流程、急性心肌梗死的區(qū)域聯(lián)合救治中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)急性胸痛的現(xiàn)場(chǎng)處理及轉(zhuǎn)運(yùn)流程、胸痛危重癥搶救流程等。

（2）培訓(xùn)時(shí)間。由培訓(xùn)小組制訂培訓(xùn)計(jì)劃，由胸痛中心管理辦公室委員確定最終培訓(xùn)方案，培訓(xùn)周期為2020年4—9月，共6個(gè)月，每?jī)芍苓M(jìn)行一次培訓(xùn)，每次90～120分鐘，共13次，理論培訓(xùn)10次，技能培訓(xùn)3次。

（3）培訓(xùn)方法。運(yùn)用我院購置的廣州視臻信息科技有限公司的MAXHUB會(huì)議平板操作系統(tǒng)，以PPT、視頻、在線示范與講解的形式進(jìn)行遠(yuǎn)程理論授課和技能培訓(xùn)。通過“重醫(yī)附屬永川醫(yī)院胸痛中心救治網(wǎng)絡(luò)微信群”在線提問與疑難解答、急性胸痛患者處理案例上傳、教師點(diǎn)評(píng)、培訓(xùn)課件與視頻回看、學(xué)員自學(xué)等方式進(jìn)行培訓(xùn)。

（4）評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法。①急性胸痛急救理論知識(shí)：比較培訓(xùn)前后基層醫(yī)務(wù)人員胸痛相關(guān)理論知識(shí)考試成績(jī)。醫(yī)院購買醫(yī)學(xué)電子書包系統(tǒng)，醫(yī)師在手機(jī)上下載App，培訓(xùn)教師集體出題，題型有單選題、多選題、填空題，共50道題，滿分100分。將試卷導(dǎo)入醫(yī)學(xué)電子書包題庫，設(shè)置考試開放時(shí)間，發(fā)放考試碼，學(xué)生輸入考試碼在開放時(shí)間內(nèi)進(jìn)行線上答題。②急性胸痛急救技能：通過調(diào)取胸痛中心數(shù)據(jù)平臺(tái)由非PCI網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性胸痛患者資料，對(duì)比培訓(xùn)前后救治急性胸痛患者的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)：首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖的時(shí)間（FMC-to-ECG）、首次醫(yī)療接觸到導(dǎo)絲通過的時(shí)間（FMC-to-B）、急救現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)程傳輸心電圖至胸痛中心的比例、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診的STEMI患者繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院溶栓后患者24小時(shí)內(nèi)早期造影的比例。分析FMC-to-ECG（月平均時(shí)間<10 min）、FMC-to-B（<120 min）、遠(yuǎn)程傳輸心電圖（>30%）、繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室（>50%）、溶栓后早期造影（>75%）的達(dá)標(biāo)率[8]。

1.2.3 問卷調(diào)查 通過查閱胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和咨詢胸痛中心認(rèn)證專家，自行設(shè)計(jì)問卷。內(nèi)容包括培訓(xùn)教學(xué)資源、師資水平、教師態(tài)度、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)效果等。培訓(xùn)后運(yùn)用問卷星發(fā)放問卷了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)，分為一般、較滿意、很滿意3個(gè)選項(xiàng)。收回有效問卷264份，有效回收率為100.00%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以數(shù)值和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后成績(jī)比較

培訓(xùn)后急性胸痛急救理論知識(shí)考試成績(jī)明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 培訓(xùn)前后成績(jī)比較（±s，分）

表1 培訓(xùn)前后成績(jī)比較（±s，分）

n培訓(xùn)前培訓(xùn)后264 264 t值P急性胸痛急救理論知識(shí)62.35±8.71 86.24±14.52 8.621<0.01

2.2 培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)診的急性胸痛患者關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

培訓(xùn)后，首次醫(yī)療接觸到完成首份心電圖的時(shí)間（FMC-to-ECG）較培訓(xùn)前明顯縮短，達(dá)到國家胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（月平均時(shí)間<10 min）；網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)至本院實(shí)施PCI的STEMI患者首次醫(yī)療接觸到導(dǎo)絲通過的時(shí)間（FMC-to-B）較培訓(xùn)前明顯縮短；急救現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)程傳輸心電圖至胸痛中心的比例、非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診的STEMI患者繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院溶栓后患者24小時(shí)內(nèi)早期造影的比例較培訓(xùn)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 培訓(xùn)前后轉(zhuǎn)診的急性胸痛患者關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)

醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)總體評(píng)價(jià)較好，對(duì)教學(xué)資源、師資水平、教師態(tài)度、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)效果滿意，見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)的總體評(píng)價(jià)（n=264）[n（%）]

3 討論

3.1 有助于提高基層醫(yī)務(wù)人員急性胸痛急救能力

基層醫(yī)務(wù)人員在急性胸痛急救方面存在以下問題：（1）對(duì)急性胸痛的識(shí)別和鑒別診斷能力較差，存在漏診、誤診或診斷不及時(shí)的情況，導(dǎo)致致命性的嚴(yán)重后果。（2）多種原因?qū)е录毙孕赝椿颊咧委熝舆t，急性胸痛治療不規(guī)范，存在治療不足和不及時(shí)的情況。對(duì)于急性胸痛患者而言，“時(shí)間就是心肌，心肌就是生命”[9]，抓住急性胸痛患者治療的黃金時(shí)間是關(guān)鍵。（3）非PCI醫(yī)院缺乏規(guī)范的接診、轉(zhuǎn)診、處置急性胸痛患者的流程，導(dǎo)致治療延誤，致使急性心肌梗死患者不能及時(shí)接受PCI手術(shù)治療，嚴(yán)重影響患者預(yù)后?；鶎俞t(yī)務(wù)人員在急性胸痛患者早期救治方面存在很大問題，急需提高急救能力。

院前急救可以早期對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行評(píng)估、鑒別診斷、針對(duì)性處理，為胸痛患者的治療爭(zhēng)取時(shí)間[10]。有研究表明[11-13]，規(guī)范的院前急救能在疾病的早期診斷、改善早期心肌細(xì)胞缺血程度等方面提供幫助，顯著提高急性心肌梗死患者的治療效果?？梢姡岣呋鶎俞t(yī)務(wù)人員急性胸痛鑒別診斷能力和應(yīng)急救治能力可以提高急性胸痛的治療時(shí)效性與有效性，降低患者死亡率，改善臨床預(yù)后。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員急性胸痛急救技能培訓(xùn)刻不容緩。

培訓(xùn)和教育是胸痛中心建設(shè)的核心[14]，尤其是對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，能提高其急性胸痛患者診治能力和上下聯(lián)動(dòng)快速反應(yīng)協(xié)同救治體系的聯(lián)動(dòng)性，從而快速識(shí)別、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)和有效銜接。本研究數(shù)據(jù)顯示：加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員急性胸痛急救技能培訓(xùn)縮短了FMC-to-ECG時(shí)間，培訓(xùn)后月平均時(shí)間<10 min的達(dá)標(biāo)率為66.67%；縮短了FMC-to-B時(shí)間，培訓(xùn)后<120 min的達(dá)標(biāo)率為90.30%；提高了急救現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)程傳輸心電圖至胸痛中心的比例，培訓(xùn)后遠(yuǎn)程傳輸心電圖比例>30%的達(dá)標(biāo)率為78.67%；提高了非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診的STEMI患者繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例，培訓(xùn)后繞行比例>50%的達(dá)標(biāo)率為64.50%；提高了溶栓后患者24小時(shí)內(nèi)早期造影的比例，培訓(xùn)后的早期造影>75%的達(dá)標(biāo)率為77.33%。重視基層醫(yī)務(wù)人員急性胸痛急救能力培訓(xùn)，有助于對(duì)急性胸痛患者的識(shí)別和診斷，快速啟動(dòng)聯(lián)合救治機(jī)制，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性胸痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)率[15]。其中，F(xiàn)MC-to-B時(shí)間的縮短能縮小壞死心肌面積，改善患者預(yù)后。

3.2 有利于提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員急性胸痛急救培訓(xùn)效果

醫(yī)聯(lián)體與胸痛中心的建設(shè)均是“一托N”的網(wǎng)絡(luò)合作模式[16]，醫(yī)聯(lián)體是指一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合周圍區(qū)域內(nèi)的所有基層醫(yī)療單位，組成的醫(yī)療聯(lián)合體。胸痛中心是以一所具備急性胸痛救治能力的醫(yī)院（可實(shí)施PCI手術(shù)的綜合性醫(yī)院）為中心，將院前急救、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個(gè)整體聯(lián)合建立區(qū)域協(xié)同救治體系，對(duì)患者實(shí)施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)區(qū)域協(xié)同救治。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高其快速診斷急性胸痛的能力，快速、正確轉(zhuǎn)運(yùn)患者。

受時(shí)間和地理因素影響，基層醫(yī)務(wù)人員很難參加統(tǒng)一的線下培訓(xùn)，因此，不能保證培訓(xùn)的及時(shí)性和完成度。為了解決這一問題，我們建立遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)，通過網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)急救相關(guān)知識(shí)，打破了時(shí)間和空間的限制，基層醫(yī)務(wù)人員不影響工作就能完成培訓(xùn)和考核，還能充分利用上級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，達(dá)到與上級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化的培訓(xùn)目的。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同救治微信群，將遇到的問題與患者的救治情況及時(shí)進(jìn)行反饋，讓醫(yī)務(wù)人員參與進(jìn)來，從而提高救治能力。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，大部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)評(píng)價(jià)較好，93.56%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)實(shí)施線上培訓(xùn)的效果表示滿意，對(duì)急性胸痛急救技能掌握得較全面，認(rèn)為此種培訓(xùn)方式能夠達(dá)到與線下培訓(xùn)同質(zhì)的效果。

3.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療教育有助于提升區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的整體醫(yī)療服務(wù)能力

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)也在蓬勃發(fā)展，使得醫(yī)學(xué)教育的方式方法變得更加便捷[17]，除了能利用上級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源以外，還能緊跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的步伐，及時(shí)更新和掌握最前沿、最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與專業(yè)技能?？梢?，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射基層的便捷途徑[18]，在提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力中具有很大優(yōu)勢(shì)。

運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行線上培訓(xùn)能充分利用上級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，是提高培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏優(yōu)秀的教學(xué)師資隊(duì)伍，利用遠(yuǎn)程培訓(xùn)，可以共享上級(jí)醫(yī)院高水平的師資。在培訓(xùn)過程中，教師精心制作教學(xué)課件和教學(xué)視頻，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)傳輸，學(xué)員可在線實(shí)時(shí)聽講、后期回看、觀摩和評(píng)議，可以選擇協(xié)作培訓(xùn)、自主學(xué)習(xí)、在線示范和討論等多元化的方式，還可以反復(fù)學(xué)習(xí)，提高自身急救能力。

醫(yī)聯(lián)體主要是以三級(jí)公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升，實(shí)現(xiàn)互相協(xié)作、共同發(fā)展的目標(biāo)，最終使區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力得到提升[19]。依托遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，打造基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的“遠(yuǎn)程醫(yī)療+教學(xué)+培訓(xùn)”的醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式，能有效提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療單位的服務(wù)能力[20]。

綜上所述，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育對(duì)提升基層醫(yī)務(wù)人員急救水平效果顯著，得到醫(yī)務(wù)人員的廣泛認(rèn)可，培訓(xùn)效果良好，值得進(jìn)一步研究和推廣。