陳 銳 馬傳府 于建紅 沈 明 江專新

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科（云南昆明 650101）

資料與方法

病例患者男，28歲，左側(cè)陰囊疼痛10天，疼痛呈間歇性隱痛，陣發(fā)性加劇，偶感牽扯致左側(cè)腹股溝區(qū)脹痛不適，平躺后稍感癥狀減輕。無惡心、嘔吐，無腰部疼痛等其他癥狀。自訴陰囊內(nèi)觸及腫塊，并伴輕微觸痛，自服阿莫西林抗生素?zé)o明顯緩解。于2020年11月30日收治入院，完善血常規(guī)、凝血功能、陰囊睪丸及精索靜脈彩超等相關(guān)檢查，囑靜臥平躺，局部熱敷等對癥處理，疼痛癥狀無明顯緩解。?？撇轶w：陰囊表面無紅腫，雙側(cè)睪丸及附睪未捫及明顯異常，雙側(cè)精索靜脈未捫及明顯增粗。左側(cè)陰囊內(nèi)睪丸上方精索旁可觸及條索狀腫物，質(zhì)地硬，活動度差，界限清，觸痛陽性，條索狀腫物沿陰囊底部向會陰方向延伸，長約6cm，至陰囊底部觸診條索狀變?yōu)閳F塊狀。左側(cè)陰囊段及腹股溝區(qū)精索未捫及異常。輔助檢查：血常規(guī)、生化全套、凝血功能、尿常規(guī)無異常；陰囊睪丸彩超提示：左側(cè)精索旁單根靜脈管徑增寬，最寬處約8mm，顯示長度約9.0cm，探頭加壓，管腔不能被壓扁，考慮精索外單條靜脈曲張并血栓形成聲像。

臨床診斷為“陰囊內(nèi)腫物”。在硬膜外麻醉下行陰囊腫物探查并切除術(shù)。選取左側(cè)陰囊外側(cè)稍下方縱行切口，連同睪丸鞘膜擠出左側(cè)睪丸，見左側(cè)精索無明顯增粗、迂曲，睪丸鞘膜內(nèi)少量積液，睪丸上方精索旁見條索狀腫物，保護隔離精索，游離腫物周圍筋膜和脂肪組織，見條索狀腫物呈黑色，質(zhì)地硬，游離腫物近精索端僅一靜脈與腫物相連，靜脈管徑約3mm，結(jié)扎并切斷該靜脈。同樣在陰囊底部游離出腫物遠(yuǎn)端僅見一靜脈與之相連，予以結(jié)扎切斷后取出完整腫物。術(shù)后5天，患者傷口愈合良好，疼痛癥狀消失，痊愈出院。術(shù)后病理結(jié)果：（陰囊腫物）血栓形成。出院診斷：左側(cè)精索外靜脈曲張并血栓形成。

討論

精索靜脈曲張在泌尿男科疾病中發(fā)病率較高，然而精索靜脈曲張并血栓形成臨床上非常少見，國內(nèi)外的病例報道屈指可數(shù)[1,2]。單一的精索外靜脈曲張并血栓形成則更為罕見，國內(nèi)未見報道。此類疾病的診斷主要通過超聲影像檢查提示等回聲或低回聲腫塊，呈管狀，加壓探頭腫塊不變形。本例患者靜脈血栓位置不在精索內(nèi)，其近端靜脈匯入左側(cè)精索，而血栓位置在睪丸鞘膜外，為精索外靜脈。

人體靜脈血栓形成的原因有很多，包括年齡、遺傳、創(chuàng)傷及機械性壓迫等等。隨著年齡的增長，尤其是60歲以上的老年人，靜脈血栓形成的幾率會增加。遺傳因素包括：蛋白S、蛋白C、抗凝血酶缺乏，容易造成原發(fā)性血液高凝狀態(tài)，此外凝血因子VLeiden變異、纖維蛋白原異常、高半胱氨酸血癥、活化蛋白C抵抗等也是血栓形成的重要遺傳因素[3]。有報道血液疾病患者，其血液處于高凝狀態(tài)，繼發(fā)導(dǎo)致精索內(nèi)靜脈血栓形成并致睪丸扭轉(zhuǎn)或睪丸梗死等嚴(yán)重繼發(fā)病變[4-6]。而手術(shù)與創(chuàng)傷、肢體制動癱瘓、靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管、惡性腫瘤是比較常見的血栓形成的后天性因素。手術(shù)和創(chuàng)傷是最主要的靜脈血栓形成原因，手術(shù)和創(chuàng)傷對血管內(nèi)皮造成損傷，通過釋放組織因子和促進(jìn)白細(xì)胞生成等方式將人體凝血系統(tǒng)激活，同時血流速度減慢，血液淤滯，因而容易形成血栓。本患者完善血常規(guī)、相關(guān)凝血功能等檢查并無異常，追問患者近3月內(nèi)是否有下腹部跌倒及碰撞等可疑外傷史，患者均予以否認(rèn)。所以，我們考慮此患者病因為靜脈曲張后血流緩慢、淤滯，凝血因子堆積，繼而激活凝血系統(tǒng)，長此以往管腔內(nèi)逐步形成血栓并完全堵塞血管。本病保守治療效果不理想，多數(shù)學(xué)者仍然主張手術(shù)切除病變靜脈，以盡快緩解疼痛癥狀[7]。

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對于精索靜脈曲張與血栓發(fā)生的相關(guān)性鮮有報道，而精索外靜脈曲張并血栓形成目前沒有文獻(xiàn)報道。但患者在出現(xiàn)疼痛癥狀之前平素洗澡時發(fā)現(xiàn)其左側(cè)陰囊偶爾有迂曲血管團附著，而白天大多數(shù)時候血管團未出現(xiàn)，患者自身無任何不適遂未予診治，直至出現(xiàn)疼痛癥狀后才來我院求治。據(jù)此個人認(rèn)為，患者是先出現(xiàn)靜脈曲張的情況，而后由于曲張靜脈血流緩慢，血液淤滯等原因后才形成的血栓。因臨床所遇到的此類病例甚少，相關(guān)特殊檢查資料來不及一一完善，文章相關(guān)觀點和病因推測還須臨床病例的積累總結(jié)后進(jìn)一步證實。