王興德 陳彬 周麗 曾金美 申淑榮 陳忠

患者男,52歲。因“反復(fù)胸痛4天,加重4 h”入院?；颊哂?天前活動后出現(xiàn)胸痛,以心前區(qū)為著,伴胸悶,無明顯心悸、氣促,持續(xù)約數(shù)分鐘經(jīng)休息緩解,未予重視,后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,性質(zhì)程度同前,多于活動后出現(xiàn)或加重,持續(xù)約數(shù)分鐘至數(shù)小時可好轉(zhuǎn);4 h前患者于勞累時再次出現(xiàn)胸痛,以心前區(qū)為著,自覺較前加重,伴頭暈、黑矇、大汗、惡心,癥狀持續(xù)不能緩解,遂到本院急診就診。查心電圖(圖1)提示:右位心、ST-T 改變請結(jié)合臨床;實驗室檢查:超敏肌鈣蛋白-I 10.63μg/L,肌鈣蛋白-T 1.94ng/ml,CK-MB 71.6μg/L,肌紅蛋白233.3μg/L均明顯升高;CT 平掃:右肺中葉、左肺上葉舌段少許纖維條索灶,兩肺下葉胸下少許間質(zhì)性改變,冠狀動脈鈣化,全臟器反位。診斷“冠心病? 急性冠狀動脈綜合征,右位心”,為進(jìn)一步診治收入院。

圖1 正常導(dǎo)聯(lián)連接心電圖

入院體格檢查:體溫36.3℃,脈搏78 次/分,呼吸17次/分,血壓86/69 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。神清,頸靜脈無怒張,精神可,雙下肺可聞及少量干濕啰音及哮鳴音,叩診心濁音界擴(kuò)大,左側(cè)心尖搏動消失,右鎖骨中線外側(cè)可捫及心尖搏動,心率78次/分,心律齊,心音正常,各瓣膜未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。入院時心電圖(圖1)示:Ⅰ、a VL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)P 波倒置,V2～V4導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向,Ⅱ、Ⅲ、a VF、a VR、V1導(dǎo)聯(lián)P 波直立;QRS波形態(tài):Ⅰ、Ⅱ、a VL 導(dǎo)聯(lián)Qr型,V4～V6導(dǎo)聯(lián)QS型,a VF導(dǎo)聯(lián)q R 型,Ⅲ、V1～V3導(dǎo)聯(lián)rS型,a VR 導(dǎo)聯(lián)Rs型;ST段:Ⅰ、a VL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.1～0.3 m V,Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)ST 段水平壓 低0.2～0.4 m V;T 波:a VR 導(dǎo) 聯(lián)T 波 倒置,其余直立。加做左右手反接及胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列心電圖(圖2)示:a VR 導(dǎo)聯(lián)P波倒置、a VL 導(dǎo)聯(lián)P波低平,V2導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向,其余導(dǎo)聯(lián)P 波直立;QRS 波形態(tài):Ⅰ、a VL、V4R～V6R、導(dǎo)聯(lián)呈Rs型,V3R導(dǎo)聯(lián)RS型,Ⅱ、V1、V2導(dǎo)聯(lián)rS型,Ⅲ、a VR 導(dǎo) 聯(lián)Qr型,a VF 導(dǎo) 聯(lián) 同 前;ST 段:a VR 導(dǎo) 聯(lián) 水平抬高約0.3 m V,Ⅰ、Ⅱ、a VL、a VF、V1、V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)ST段水平及下斜型壓低0.1～0.9 m V;T 波:Ⅰ、a VL、V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)T波倒置,Ⅱ、Ⅲ、a VF、V2、V1導(dǎo)聯(lián)T波直立、正負(fù)雙向。通過心電圖分析,由于左右手反接導(dǎo)致P 波在Ⅰ、a VL導(dǎo)聯(lián)極性發(fā)生改變,Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波形互換,aVR、aVL 導(dǎo)聯(lián)QRS波形互換,胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列后心電圖示V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)RS和Rs型,再次提示右位心。

圖2 左右手反接及胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列心電圖

患者入院后4 h檢查超敏肌鈣蛋白-I 16.537μg/L,CKMB180.8μg/L(↑),肌紅蛋白1394.9μg/L(↑),12 h超敏肌鈣蛋白-I 54.463μg/L,CKMB＞300.0μg/L,肌紅蛋白492.2μg/L,均明顯升高,達(dá)到頂峰,后逐步降至正常,與急性心肌梗死的演變基本一致。入院后行超聲心動圖示:內(nèi)臟反位,心房反位,心室左襻。左室前壁、側(cè)壁、側(cè)后壁中段、心尖段運(yùn)動幅度減低,未見明顯矛盾運(yùn)動,余左室壁各節(jié)段運(yùn)動尚可,左室腔內(nèi)未見明顯異?；芈?左室左房擴(kuò)大、右室右房大小在正常范圍,心包腔內(nèi)未見積液,肺動脈壓51 mm Hg(中度增高),射血分?jǐn)?shù)0.41。

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查考慮診斷為:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病);急性冠狀動脈綜合征;非ST 段抬高型心肌梗死。心功能Ⅳ級(Killip分級)。②鏡面右位心。入院后給予維持血壓、糾正心功能不全、抗血小板等對癥支持治療后,行選擇性冠狀動脈造影術(shù)(圖3),結(jié)果示:右位心、右冠優(yōu)勢型,左主干(LM)未見明顯狹窄,左前降支(LAD)在發(fā)出第一對角支和間隔支后次全閉塞(圖3 A),遠(yuǎn)端血流TIMI 1 級,可見右冠向LAD提供側(cè)枝循環(huán),左回旋支(LCX)近段動脈粥樣硬化,狹窄50%,遠(yuǎn)端血管扭曲,狹窄60%,遠(yuǎn)端血流TIMI 3 級,右冠狀動脈(RCA)近段動脈粥樣硬化,中段瘤樣擴(kuò)張,遠(yuǎn)端血管極度迂曲,遠(yuǎn)端血流TIMI3級(圖3B)。經(jīng)家屬知情同意后準(zhǔn)備行前降支經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI):送JL3.5Guiding到達(dá)LM 開 口,在1.5×15 mm Sprinter 球囊支撐下,分別嘗試Runthrough/PLOT50 導(dǎo)絲均不能順利到達(dá)LAD 遠(yuǎn)端(圖3C),患者術(shù)前血壓偏低,最低70/46 mm Hg,術(shù)中多巴胺維持血壓90/60 mm Hg左右,因患者不能繼續(xù)耐受手術(shù),遂終止手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予以抗血小板、抗凝(阿司匹林、氯吡格雷、依諾肝素),調(diào)脂穩(wěn)定斑塊(阿托伐他汀),維持血壓(多巴胺),活血化瘀,對癥支持等治療,患者胸痛癥狀逐步較前好轉(zhuǎn),胸悶、氣促較前明顯改善,無其他不適,半月后予以出院。

圖3 患者冠狀動脈造影圖像

患者出院后一月在外院再次行冠脈造影,準(zhǔn)備行PCI,但導(dǎo)絲仍不能到達(dá)LAD 遠(yuǎn)端,遂放棄,目前仍給予前述治療,一般情況尚可。

討論 右位心是一種比較少見的先天性心臟異常[1],是由于胚胎發(fā)育過程中心臟旋轉(zhuǎn)改變,導(dǎo)致心臟的位置發(fā)生變化,即心臟大多位于心腔右側(cè),心尖也指向右側(cè)。右位心分三種:鏡面右位心、右旋心、心臟右移。本例患者根據(jù)心電圖、冠狀動脈造影、超聲心動圖及CT 檢查提示不僅心臟在心腔內(nèi)的位置反轉(zhuǎn),其他臟器亦發(fā)生位置反轉(zhuǎn),為鏡面右位心,其合并急性非ST 段抬高型心肌梗死更為少見[2]。

心電圖對右位心診斷有重要價值,鏡面右位心的心電圖有以下特點:Ⅰ、a VL導(dǎo)聯(lián)P波因極性改變而變?yōu)榈怪?a VR導(dǎo)聯(lián)變?yōu)橹绷?Ⅱ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、aVR 和aVL 導(dǎo)聯(lián)波形互換;aVF導(dǎo)聯(lián)波形一般無變化;V1～V6導(dǎo)聯(lián)R 波遞減,S波遞增,V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)的R 波遞增、S波遞減。鏡像右位心患者進(jìn)行心電圖檢查時應(yīng)先按正常導(dǎo)聯(lián)連接檢查心電圖,然后進(jìn)行校正導(dǎo)聯(lián)連接,即:左右手反接及胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列,其合并其他異常心電圖分析時必須做導(dǎo)聯(lián)校正心電圖,然后按心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)做出相應(yīng)診斷[3－4]。對于右位心合并心肌梗死,如為急性下壁心肌梗死,由于心電圖導(dǎo)聯(lián)定位還是Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián),診斷與常規(guī)心電圖一致,若右位心合并其他部位心肌梗死,則需將左右手反接及胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列,使之呈現(xiàn)出類似正常人的肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)排列圖形,按照常規(guī)ST 段抬高和非ST 段抬高心肌梗死位置和標(biāo)準(zhǔn)判斷,進(jìn)行相應(yīng)定位和診斷[5－7]。

本例患者有明顯胸悶、胸痛癥狀,常規(guī)心電圖提示P 波極性改變(Ⅰ、a VL 導(dǎo)聯(lián)倒置,a VR 導(dǎo)聯(lián)直立),類似左右手接反的心電圖表現(xiàn),同時胸導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)R 波遞增不良表現(xiàn),高度懷疑右位心,校正常規(guī)導(dǎo)聯(lián)連接后P波在Ⅰ、a VR、a VL 導(dǎo)聯(lián)極性發(fā)生改變,Ⅱ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、aVR 和aVL 導(dǎo)聯(lián)波形互換,胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列后心電圖示V2、V1、V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)R/S比值呈逐步增大,符合鏡像右位心心電圖改變。同時超聲心動圖和胸部CT 也提示右位心、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位,結(jié)合心肌壞死標(biāo)志物檢查,Ⅰ、Ⅱ、a VL、a VF、V1、V3R～V6R導(dǎo) 聯(lián)ST 段 明 顯 壓低,右位心合并急性非ST 段抬高型心肌梗死診斷明確。通過本病例提示我們,無論心電圖檢查醫(yī)生還是臨床醫(yī)生,應(yīng)熟悉和掌握右位心心電圖檢查的相關(guān)流程,在患者行心電圖檢查時,如發(fā)現(xiàn)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)P 波極性改變,QRS波形態(tài)變化,胸前導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良時,應(yīng)該高度懷疑右位心,可通過校正導(dǎo)聯(lián)連接和其他影像學(xué)檢查(如胸片、CT、超聲心動圖)等進(jìn)一步明確,同時也要注意與人為操作錯誤時的左右手反接或高側(cè)壁心肌梗死等圖形相鑒別。

鏡面右位心患者在進(jìn)行冠狀動脈造影時,由于解剖結(jié)構(gòu)上的差異,操作時所擺體位及所用器械與正常情況下有所不同,其介入治療操作難度較正常左位心增大,要求醫(yī)師既要有豐富的影像和解剖知識及熟練技術(shù),又要在介入手術(shù)器械的選擇上有所預(yù)判調(diào)整[8]。本例患者介入治療失敗可能是多種原因造成的,患者冠脈血管畸形扭曲明顯、介入治療器械選擇不合適或品種受限都可能是原因之一,因此,希望隨著科技的進(jìn)步,能研制出適合臨床不同需求的個性化的介入器械,更好的為患者服務(wù)。