雷雯 季艷丹 趙美云 裴瑞霞

摘要 目的：探究丹心降糖通脈膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療糖尿病腎病（Diabetic Kidney Disease，DKD）早期臨床療效。方法：選取2018年1月至2019年1月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的DKD早期患者120例作為研究對象，按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組60例。2組均給予一般治療，對照組在此基礎(chǔ)上給予羥苯磺酸鈣膠囊治療，觀察組給予丹心降糖通脈膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療。采用雙縮脲法測定24 h尿蛋白總量，計算24 h尿微量清蛋白排泄率（UAE），比較2組患者臨床療效。測定治療前后2組患者腎臟功能、血液生化指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)，觀察不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）;2組治療后腎臟功能指標(biāo)（UAE、BUN、Cr）、血液生化指標(biāo)（HbA1c、FBG、2 h PBG）、血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿比黏度、紅細胞壓積）水平均降低，估算腎小球濾過率（eGFR）水平升高，且觀察組變化幅度更大（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%，明顯低于對照組的11.67%（χ2=3.885，P=0.048）。結(jié)論：丹心降糖通脈膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療DKD早期臨床療效顯著，可有效降低血糖，改善腎功能及血液流變學(xué)指標(biāo)，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞 糖尿病腎病;丹心降糖通脈膠囊;羥苯磺酸鈣膠囊;臨床療效;腎臟功能;血液流變學(xué);不良反應(yīng)

Abstract Objective：To investigate the clinical efficacy of Danxin Jiangtang Tongmai Capsule combined with calcium dobesilate capsule in the treatment of early diabetic kidney disease（DKD）.Methods：A total of 120 patients with early DKD from January 2018 to January 2019 in Xi′an Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as the research objects and were divided into a control group and an observation group by random number method with 60 cases in each group.Both groups were given general treatment.The control group was given calcium dobesilate capsule on this basis.The observation group was treated with Danxin Jiangtang Tongmai Capsule combined with calcium dobesilate capsule.The total 24-hour urinary protein was measured by biuret method，and the urinary albumin excretion（UAE） was calculated.The clinical efficacy of the two groups of patients were compared.The renal function，blood biochemical indexes and hemorheology indexes were measured before and after treatment，and the adverse reactions were observed.Results：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Renal function indicators（UAE，BUN，Cr），blood biochemical indicators（HbA1c，F(xiàn)BG，2 h PBG） and hemorheological parameters（whole blood viscosity，plasma specific viscosity，hematocrit） were decreased，estimated glomerular filtration rate（eGFR） was increased.And the observation group had a larger change（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was 1.67%，which was significantly lower than 11.67% in the control group（χ2=3.885，P=0.048）.Conclusion：The treatment of DKD by Danxin Jiangtang Tongmai Capsules combined with calcium dobesilate capsules has a significant clinical effects in the early stage，which can effectively reduce blood glucose and improve renal function and hemorheological indexes，with a low incidence of adverse reactions.

Keywords Diabetic nephropathy; Danxin Jiangtang Tongmai Capsules; Calcium dobesilate capsules; Clinical efficacy; Renal function; Hemorheology; Adverse reactions

中圖分類號：R289.5文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.017

糖尿病腎?。―iabetic Kidney Disease，DKD）是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥，是目前引起終末期腎?。‥nd-stage Renal Disease，ESRD）的主要原因[1]。多種因素均可誘導(dǎo)DKD的發(fā)生，包括遺傳因素、糖代謝異常、脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、血管活性物質(zhì)過度分泌等[2]。DKD常規(guī)治療手段主要包括調(diào)脂、降糖、抗炎、控制血壓等，雖然具有一定療效，但是不良反應(yīng)及用藥禁忌較多，臨床應(yīng)用受限[3-4]。近年來研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療DKD取得良好療效，且不良反應(yīng)較少，在減小血糖波動，降低尿蛋白排泄量，改善腎功能等方面均有療效。丹心降糖通脈膠囊是一種由我們自主研發(fā)的制劑，在六味地黃湯的基礎(chǔ)上，添加白芍、天花粉、牡蠣、陳皮、砂仁等中藥，臨床上具有滋陰補腎，益氣通脈之功效，治療腎虛消渴證療效確切。本研究旨在探究丹心降糖通脈膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療DKD早期的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的DKD早期患者120例作為研究對象，按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男36例，女24例;年齡45～65歲，平均年齡（52.48±7.29）歲，病程3～12個月，平均病程（5.15±2.03）個月。觀察組中男33例，女27例;年齡47～65歲，平均年齡（53.81±8.12）歲，病程3～12個月，平均病程（5.15±2.03）個月。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，編號：2018-3-211。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）糖尿病診斷參照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);2）DKD診斷參照2014年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的《糖尿病腎病防治專家共識（2014版）》[5]，腎小球濾過率小于60 mL/（min·1.73 m2），出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，尿蛋白排泄率為30～300 mg/24 h。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南（2011版）》，臨床上應(yīng)結(jié)合糖尿病病史、臨床表現(xiàn)、體征、病理檢查，以及腎功能指標(biāo)等綜合判斷。一般DKD患者糖尿病常在6～10年以上，臨床表現(xiàn)除了糖尿病“三多一少”的典型癥狀外，可出現(xiàn)腰膝酸軟、乏力倦怠、頭暈耳鳴、水腫等癥狀;體征可表現(xiàn)為血壓升高、面色黃白等;必要時結(jié)合腎穿刺結(jié)果。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);2）病程3個月以上者;3）精神正常且配合治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）原發(fā)性腎病者：腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎臟綜合征等;其他繼發(fā)性腎臟疾?。喝绺哐獕盒阅I病、肝源性腎損傷、狼瘡性腎病等;2）嚴重心血管疾病患者、肝功能異常者;3）合并腫瘤者;4）持續(xù)發(fā)熱、急慢性感染者;5）對研究用藥過敏者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）嚴重不良反應(yīng);2）自行停藥或減量;3）隨訪不滿12周。

1.6 治療方法 2組患者均給予一般治療。

生活方式干預(yù)：1）低蛋白飲食：蛋白質(zhì)每日攝入量不超過總熱量的15%，且總熱量不應(yīng)超過患者維持接近理想體質(zhì)量所需熱量。2）適當(dāng)運動：每周至少進行150 min的中等強度有氧運動。3）戒煙。4）常規(guī)藥物治療：包括降糖、降壓、調(diào)脂治療。

目標(biāo)血糖：空腹血糖（Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG）4.4～7.0 mmol/L，餐后2小時血糖（2 Hours Postprandial Blood Glucose，2 h PBG）在4.4～8.0 mmol/L;糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%～7.5%;對60歲以上的老年患者，根據(jù)患者自身情況適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。

對照組在此基礎(chǔ)上給予羥苯磺酸鈣膠囊（西安利君制藥有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20160420），3次/d，1粒/次，餐后服用。觀察組給予丹心降糖通脈膠囊（西安市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，生產(chǎn)批號：20170615）聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療。其中丹心降糖通脈膠囊由醫(yī)院藥劑科制劑室制備，羥苯磺酸鈣膠囊服用方法同前。2組均連續(xù)治療12周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 腎功能指標(biāo)測定 2組患者于治療前后采用雙縮脲法測定24 h尿蛋白總量，計算24 h尿微量清蛋白排泄率（Urinary Albumin Excretion，UAE）。采用全自動生化分析儀（強生公司，美國，型號：VITROS350）測定血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），估算腎小球濾過率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）。

1.7.2 其他生化指標(biāo)測定 采用全自動生化分析儀測定其他生化指標(biāo)，包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2小時血糖（2 h PBG）。

1.7.3 血液流變學(xué)指標(biāo)檢測 采用全自動血液流變分析儀（美國強生公司，型號：VITROS350）測定血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度、血漿比黏度、紅細胞壓積。

1.7.4 不良反應(yīng) 觀察并記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，必要時停藥，給予對癥治療。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進行臨床療效評價：顯效，患者UAE減少2個“+”，血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善（P<0.001），或24 h UAE降低量≥50%，臨床癥狀基本消失;有效，患者UAE減少1個“+”，血液流變學(xué)指標(biāo)有所改善，或24 h UAE降低量>30%，臨床癥狀有所緩解;無效，UAE降低量較小或基本沒變化，臨床癥狀持續(xù)或加重。臨床有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗;臨床療效評價為等級資料，以頻數(shù)及頻率表示，采用秩和檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后對照組臨床有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=2.258，P=0.024）。見表1。

2.2 2組患者腎臟功能比較 2組患者治療前UAE、eGFR、BUN、Cr水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組治療后UAE、BUN、Cr水平均降低，eGFR升高，且觀察組變化更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者血液生化指標(biāo)比較 2組患者治療前HbA1c、FBG、2 h PBG水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組治療后上述指標(biāo)均降低，且觀察組降低幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組患者治療前血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿比黏度、紅細胞壓積）水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組治療后上述指標(biāo)均降低，且觀察組降低幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 安全性評價 所有患者未見嚴重不良反應(yīng)，肝腎功能均未見明顯異常，常見的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、局部過敏反應(yīng)等，及時對癥治療后均緩解。其中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%（1/60），明顯低于對照組不良反應(yīng)發(fā)生率11.67%（7/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.885，P=0.048）。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大改變，糖尿病發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，預(yù)計到2035年，我國糖尿病新增病例可達美國、日本及其他發(fā)達國家的2倍之多[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及各種診療手段的開展，糖尿病患者帶病生存時間逐漸延長。DKD作為常見的糖尿病并發(fā)癥，發(fā)病機制尚未完全明確，可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（Renin Angiotensin Aldosterone System，RAAS）激活相關(guān)[9]。RAAS啟動后會導(dǎo)致血液黏度增高，血小板黏附能力增強，醛固酮過度分泌，從而促進炎癥介質(zhì)及其他活性因子的分泌及活化，促進氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟功能不可逆性損傷。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會將DKD分為5期，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期均為早期DKD，具有腎小球基底膜增厚及系膜增寬的病理特點，和間歇性或持續(xù)性微量蛋白尿的臨床特征[10]。若不積極進行干預(yù)，DKD一旦發(fā)展為終末期腎?。‥nd-stage Renal Disease，ESRD），肌酐清除率將不可逆地下降，對腎臟功能的損傷也將持續(xù)加重，因此針對早期DKD患者進行有效的治療，對于其腎臟功能的保留和生命質(zhì)量的提高，具有重要意義。

羥苯磺酸鈣是一種毛細血管保護劑，對微血管壁的生理功能有調(diào)節(jié)作用，可以增加血管通透性和降低阻力[11]。首先從血液流變學(xué)上降低血漿黏稠度，降低血小板的凝集，抑制血小板聚集因子的數(shù)量及活性，從而防止血栓形成;其次也能將多余的細胞間液向淋巴引流，從而減少水腫，改善DKD患者下肢沉重的癥狀;最后還可抑制血管活性物質(zhì)對微血管引起的高通透作用，改善基底膜膠原的生物合成。吳曉明等[12]對94例DKD患者進行對照研究，發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)治療的患者，應(yīng)用羥苯磺酸鈣的患者臨床癥狀明顯緩解，腎功能得到改善，沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生率。然而針對DKD的發(fā)病機制，僅僅從血液流變學(xué)的角度減緩DKD的病情進展可能力度不夠，持續(xù)的高血糖或者血糖波動可加重腎臟損害，同時還可增加心血管疾病的危險性，因此對于DKD患者血糖的長期控制與監(jiān)測也十分重要。

在中醫(yī)學(xué)中，雖然沒有關(guān)于DKD的病名記載，但是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的辨證論治原則，可將其歸為“腎消”“水腫”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。李泉清和王華[13]研究羥苯磺酸鈣聯(lián)合黃葵膠囊對DKD的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療對于尿素及內(nèi)皮素的分泌有抑制作用，可以降低尿清蛋白的排泄率，改善患者蛋白尿的情況，可以緩解甚至逆轉(zhuǎn)早期DKD的進展。辨證后的中藥方劑凸顯了中醫(yī)學(xué)對于DKD的治療優(yōu)勢，即多靶點的共同作用。丹心降糖通脈膠囊是一種由自主研發(fā)的制劑，以六味地黃湯為基礎(chǔ)，加以丹參、人參、黃芪等藥味，治療腎虛消渴證療效確切。本研究應(yīng)用丹心降糖通脈膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療DKD早期患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合觀察組的有效率高于單用羥苯磺酸鈣組，且聯(lián)合治療的不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于單用羥苯磺酸鈣組?？赡苁且驗榱u苯磺酸鈣主要是從血液流變學(xué)方面改善DKD患者的臨床癥狀，聯(lián)用丹心降糖通脈膠囊后又穩(wěn)定了血糖，防止血糖波動，兩方面共同作用，療效更為顯著。羥苯磺酸鈣膠囊主要成分為2，5-二羥基苯磺酸鈣-水合物，是一種化學(xué)成分，對胃腸道有較大的刺激，所以對照組的不良反應(yīng)多見于惡心、腹瀉等，偶見于過敏反應(yīng)[14]。因丹心降糖通脈膠囊為多組分的中藥提取物，作用較為溫和，對于胃腸道可以起到一定的保護作用，二者聯(lián)用可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究也對治療前后患者生化指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)進行了檢測，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療2組生化指標(biāo)（HbA1c、FBG、2 h PBG水平）及血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿比黏度、紅細胞壓積）均降低，且經(jīng)聯(lián)合治療的患者上述指標(biāo)水平下降更為明顯?？赡苁且驗榈ば慕堤峭}膠囊具有多個組分，以六味地黃湯為基礎(chǔ)，其中熟地黃益髓填精，穩(wěn)固先天之本;山萸肉固脫澀精，肝腎同補;山藥補益脾陰，保固后天之本。三者合用，肝脾腎同補，針對“腎消”等證，從根本上改善腎功能。組方增加了丹參、人參等藥味[15]。其中丹參現(xiàn)代藥理學(xué)認為其對于血糖具有雙向調(diào)節(jié)的作用[16]。其中的主成分丹參酮對于血糖的影響取決于患者自身的血糖水平，可以穩(wěn)定血糖，減小血糖的波動[17]。人參可明顯改善胰島素抵抗的情況，增加患者自身胰島素的敏感性，降低患者空腹血糖及空腹胰島素釋放量，改善DKD患者“消渴”等癥狀，緩解臨床癥狀[18]。輔以白芍、牡蠣，以養(yǎng)血柔肝、滋陰潛陽，穩(wěn)定DKD早期患者血壓情況，減小血壓波動，改善血液流變學(xué)指標(biāo)[19];陳皮、砂仁，以理氣健脾，燥濕化痰，調(diào)節(jié)患者痰濕體質(zhì)，緩解痞滿等癥狀[20];天花粉等清瀉的藥物，與補益的藥物同用，縱觀全方，使之扶正而不助邪[21]。

綜上所述，丹心降糖通脈膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療糖尿病腎病早期臨床療效顯著，可有效降低血糖，改善腎功能及血液流變學(xué)指標(biāo)，無明顯不良反應(yīng)，可應(yīng)用于臨床治療。后期可進一步針對各藥味的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)進行研究，從藥理學(xué)角度論述丹心降糖通脈膠囊的作用機制。

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（2019-04-29收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）