梅玲，趙玉瑩，李雯

(達(dá)州骨科醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療的重要手術(shù)方式。研究[1]顯示，2020年國內(nèi)TKA手術(shù)量達(dá)40萬例。TKA是通過外科手術(shù)向患處置入關(guān)節(jié)假體，實(shí)現(xiàn)有效修復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)損傷較大，術(shù)中出血量較多，會(huì)使患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。在圍手術(shù)期積極采取各種措施，最大限度減少手術(shù)治療對(duì)患者造成的損傷與應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后，特別是促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，是快速康復(fù)護(hù)理實(shí)施的一個(gè)主要目的。本研究旨在探討快速康復(fù)護(hù)理對(duì)TKA后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2020年5月達(dá)州骨科醫(yī)院收治的94例TKA患者為觀察對(duì)象，按照護(hù)理方式不同分為甲組和乙組，每組各47例。甲組中，男性27例，女性20例；年齡平均(64.3±5.3)歲；乙組中，男性30例，女性17例；年齡平均(63.9±5.1)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)滿足TKA手術(shù)指征；(2)無關(guān)節(jié)急性嚴(yán)重?fù)p傷；(3)無感染性疾病；(4)神志清醒，溝通良好；(5)患者與家屬均自愿參與本次研究，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有慢性消耗性疾病或嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者。

1.2 方法

TKA治療后，甲組患者給予常規(guī)護(hù)理：即術(shù)前指導(dǎo)患者做好相關(guān)檢查、簡單健康宣教與心理輔導(dǎo)，術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)生命體征變化，遵醫(yī)囑飲食引導(dǎo)、用藥指導(dǎo)與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練。乙組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予快速康復(fù)護(hù)理：(1)首先建立快速康復(fù)護(hù)理小組，主要成員由關(guān)節(jié)科中級(jí)及以上職稱的護(hù)士、醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生組成，關(guān)節(jié)科護(hù)士長負(fù)責(zé)；(2)術(shù)前康復(fù)宣教。結(jié)合患者年齡、文化與心理狀態(tài)等情況采取針對(duì)性健康宣教與心理疏導(dǎo)，重點(diǎn)告知患者及其家屬快速康復(fù)護(hù)理的重要性、實(shí)施步驟與預(yù)期目標(biāo)，邀請康復(fù)專家或康復(fù)成功患者現(xiàn)身說法，提高患者配合度；同時(shí)在術(shù)后展開康復(fù)護(hù)理前，還需繼續(xù)給予患者心理疏導(dǎo)；(3)手術(shù)保溫與營養(yǎng)支持。術(shù)后4 h即可對(duì)患者加以評(píng)估，間隔0.5 h評(píng)估1次，若患者各項(xiàng)生命體征正常，且有進(jìn)食要求，則可進(jìn)水50～100 mL，若進(jìn)水30 min后無不良情況，則可給予高蛋白清淡飲食，而后期護(hù)士需詳細(xì)告知患者營養(yǎng)支持的必要性，叮囑其每日需食用肉湯、奶制品或豆制品至少500 mL，且確保營養(yǎng)均衡，多攝入高維生素與優(yōu)質(zhì)蛋白食物[4]；(4)術(shù)后早期功能鍛煉。①術(shù)后待患者麻醉完全恢復(fù)后，即可指導(dǎo)其展開踝泵運(yùn)動(dòng)，即將踝關(guān)節(jié)全力背伸5 s，后拓屈5 s，此為1組， 300～500組/d；②術(shù)后1 d，若患者情況良好可盡早展開簡單運(yùn)動(dòng)，如慢速行走，1～2次/d，5 min/次，而后適當(dāng)增加行走時(shí)間，若患者伴有貧血癥狀，則可待貧血癥狀改善后再展開康復(fù)練習(xí)；臥床時(shí)，護(hù)士可幫助患者將足后跟墊高，并保證足跟懸空同時(shí)可展開膝關(guān)節(jié)伸直練習(xí)；③術(shù)后2 d，開始膝關(guān)節(jié)彎曲與伸直練習(xí)，30 min/次，2次/d；屈膝練習(xí)則從初始屈膝度35 °～50 °，每日增加10 °，直至110 °；同時(shí)護(hù)士可引導(dǎo)患者取仰臥位，引導(dǎo)其伸直患膝，將一個(gè)10 cm厚軟布?jí)|于足踝處進(jìn)行收縮股四頭肌練習(xí)，另外護(hù)士還可雙手將患者膝關(guān)節(jié)朝下壓下床面， 15 s/次后放松，如此反復(fù)，1組/3次，2組/次[5]；屈膝滑足練習(xí)，2組/d，15次/組[2]；④術(shù)后1周，則可引導(dǎo)患者展開患肢下蹲與負(fù)重等練習(xí)，且練習(xí)強(qiáng)度具體依據(jù)患者情況展開；(5)疼痛護(hù)理。給予患者相應(yīng)穴位按摩，以緩解患者疼痛感[6]，或是采取冰敷、靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，或抬高患肢等鎮(zhèn)痛方式，若疼痛明顯，則可遵醫(yī)囑給予其肌肉注射或口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物。所有患者出院后均接受6個(gè)月的隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛情況：術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)段(術(shù)后1、3、7 d)采用視覺模擬評(píng)分(VAS)量表評(píng)估，分值0～10分，分值越高表示疼痛感越明顯[7]；(2)膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)量表評(píng)估，總分100分，包括疼痛(30分)、功能(22分)與屈曲畸形(10分)、肌力(10分)及穩(wěn)定性(10分)、活動(dòng)度(18分)6個(gè)方面和1個(gè)減分項(xiàng)目，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[8]；(3)術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)后首次下床時(shí)間與住院時(shí)間；(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括腫痛、關(guān)節(jié)僵硬、腫痛并深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

術(shù)后1、3、7 d，兩組患者VAS評(píng)分均呈下降趨勢(P<0.05)，且乙組術(shù)后3、7 d低于甲組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者疼痛情況比較分)

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組患者HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者HSS評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，且乙組高于甲組(P<0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分組內(nèi)兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后乙組患者首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間與住院時(shí)間早于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

甲組患者并發(fā)癥總發(fā)生率高于乙組(21.28%vs.6.38%，χ2=4.374，P=0.036)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，極易造成患者伴有關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)腫脹等情況，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能，降低日常生活自理能力。目前，該病多采用TKA治療，但術(shù)后患者受疼痛等因素影響，多數(shù)無法堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，影響手術(shù)治療效果，還可誘發(fā)肌肉麻痹、感染與肌肉萎縮等并發(fā)癥。因此，積極采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，對(duì)提高TKA手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后有著重要的臨床上意義[9-10]。而TKA手術(shù)患者由于關(guān)節(jié)置換知識(shí)的缺乏，康復(fù)鍛煉配合度不高加之受圍手術(shù)期長期禁食、術(shù)中大量失血、低體溫、術(shù)后疼痛等影響，制約了其術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11-12]。

研究顯示，快速康復(fù)外科護(hù)理理念作為一種涵蓋整個(gè)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)模式，通過術(shù)前詳細(xì)健康宣教來提高患者術(shù)后功能鍛煉依從性；通過相對(duì)縮短患者圍手術(shù)期禁食時(shí)間，給予患者對(duì)應(yīng)營養(yǎng)支持，減少患者禁食不適感，增強(qiáng)術(shù)后機(jī)體免疫力；通過對(duì)應(yīng)疼痛管理、術(shù)后早期功能鍛煉來加快患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，乙組患者術(shù)后3、7 d的VAS疼痛評(píng)分低于甲組(P<0.05)，且術(shù)后1周、1個(gè)月與6個(gè)月HSS評(píng)分高于甲組(P<0.05)，提示乙組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，原因主要是乙組患者圍手術(shù)期的保溫措施與營養(yǎng)支持護(hù)理使得患者身體得到了較好恢復(fù)，使之能盡早展開功能鍛煉，促進(jìn)了患肢膝關(guān)節(jié)液的不斷擴(kuò)散與滲透，減輕了患者應(yīng)激反應(yīng)，不僅有效預(yù)防了深靜脈血栓的形式而且還能提高機(jī)體膝關(guān)節(jié)屈曲度，最終使之患肢膝關(guān)節(jié)功能得以改善[15]。同時(shí)，快速康復(fù)護(hù)理措施的有效落實(shí)，降低了患者術(shù)后疼痛感與并發(fā)癥的發(fā)生率(P<0.05)，肢體功能的不斷改善，從而使得乙組患者術(shù)后首次進(jìn)食與下床時(shí)間、住院時(shí)間早于甲組(P<0.05)。

綜上，快速康復(fù)護(hù)理可減少TKA患者術(shù)后疼痛與并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者術(shù)后禁食、下床與住院時(shí)間，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。