張 臣,張新明
(鄭州市第九人民醫(yī)院,河南 鄭州 450053)
肺癌是全球發(fā)病率、致死率均較高的常見惡性腫瘤之一,其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)為最常見類型,約占肺癌發(fā)病總數(shù)的80%~85%[1]。NSCLC早期并無特異性癥狀,通常表現(xiàn)為咳痰、咳嗽、無或少量咳血,因而診斷難度較大,當(dāng)出現(xiàn)明顯臨床癥狀至醫(yī)院就診時通常已處于中晚期,需手術(shù)切除腫瘤組織,患者的5 a生存率不足15%[2]。目前,外科手術(shù)仍是臨床治療符合手術(shù)指征NSCLC患者的主要手段,其中患側(cè)全肺切除和袖狀切除應(yīng)用較廣泛。傳統(tǒng)全肺切除術(shù)雖能減少腫瘤組織殘留及復(fù)發(fā),但NSCLC患者通常年齡較大,常伴有多種基礎(chǔ)疾病或心肺功能不全,可造成較強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)[3]。且全肺切除會影響肺功能,引發(fā)多種并發(fā)癥,影響術(shù)后生活質(zhì)量[4]。袖狀切除可盡量保留正常肺組織,對肺功能影響較小,利于術(shù)后恢復(fù),但無論何種術(shù)式均會在一定程度上抑制患者機(jī)體免疫功能,且創(chuàng)傷越大術(shù)后免疫抑制越強(qiáng)[5]。鑒于此,本研究對比分析了患側(cè)全肺切除術(shù)和肺癌根治性袖狀切除術(shù)治療對NSCLC患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響,旨在為NSCLC的臨床治療及術(shù)式選擇提供參考。
1.1 一般資料選取2014年1月至2018年12月在鄭州市第九人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者92例,采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為A組、B組。A組46例:男27例,女19例;年齡48~76(58.94±8.62)歲;TNM分期:Ⅰ期12例,Ⅱ期28例,Ⅲa期6例;鱗癌31例,腺癌13例,大細(xì)胞癌2例。B組46例:男28例,女18例;年齡50~77(59.18±8.71)歲;TNM分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期26例,Ⅲa期7例;鱗癌32例,腺癌12例,大細(xì)胞癌2例。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。該研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[6]中有關(guān)肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)剖胸探查活檢明確診斷為原發(fā)性支氣管肺癌并經(jīng)病理學(xué)診斷確診為NSCLC的初治患者;2)年齡18~80歲;3)符合相關(guān)手術(shù)指征;4)簽署知情同意書。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1)非NSCLC的肺癌患者;2)存在本研究中擬采用手術(shù)禁忌證者;3)合并重要機(jī)體臟器嚴(yán)重功能不全或自身免疫系統(tǒng)疾病者;4)既往有精神病史者。
1.4 手術(shù)方法A組行肺癌根治性袖狀切除術(shù):實施全麻后取對側(cè)臥位,第5肋間作外側(cè)切口入胸,后探查腫瘤、淋巴結(jié)狀況與侵犯范圍。將根部胸膜打開后游離肺門,作葉間隙分離、結(jié)扎等處理后切斷肺動靜脈,根據(jù)術(shù)中情況行左上、坐下、右中、右下肺葉切除,清掃淋巴結(jié)。進(jìn)行快速病理檢查,如提示陽性則擴(kuò)大切口切除,以確保無腫瘤組織殘留。支氣管吻合并確定無漏氣后包裹吻合口。B組行全肺切除術(shù):全麻后作后外側(cè)切口,第5肋間入胸,沿根部將縱隔胸膜剪開,鈍性分離后暴露血管,對肺上靜脈、肺動脈干尖前段等部位作結(jié)扎切斷處理,后切除患側(cè)全肺,徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié),術(shù)后臥床7 d,勿屏氣、用力呼吸。
1.5 觀察指標(biāo)1)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):于不同時點[氣管插管時(T1)、手術(shù)開始60 min后(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)]監(jiān)測2組心率(heart rate,HR)和平均動脈達(dá)(mean arterial pressure,MAP)水平;晨起取外周靜脈血3 mL,離心分離血清,以化學(xué)發(fā)光法檢測血清皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平,以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)水平;2)免疫功能指標(biāo):于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d分別采集肘靜脈血5 mL,離心處理后采用流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平;3)比較觀察2組圍手術(shù)期情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間)。
2.1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較A組T2、T3時HR、MAP水平與T1時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。B組T2、T3時HR、MAP水平均高于T1時(P均<0.05),A組T2、T3時HR、MAP水平均低于B組(P均<0.05)。A組、B組患者T2、T3時血清Cor、ACTH水平均較各自T1時升高(P均<0.05)。A組T2、T3時血清Cor、ACTH水平均低于B組(P均<0.05)。見表1。
表1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較
2.2 2組免疫功能指標(biāo)比較2組術(shù)前1 d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),術(shù)后1 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均降低(P均<0.05)。A組患者術(shù)后7 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。B組患者術(shù)后7 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平仍低于術(shù)前1 d(P均<0.05)。A組術(shù)后1 d、7 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于B組(P均<0.05)。見表2。
表2 2組免疫功能指標(biāo)比較
2.3 2組圍手術(shù)期情況比較A組手術(shù)時間明顯長于B組,而術(shù)中出血量少于B組,住院時間短于B組(P均<0.05)。見表3。
表3 2組圍手術(shù)期情況比較
目前,肺癌的治療以手術(shù)切除、放療、化療、中醫(yī)治療等相結(jié)合的綜合方案為主,其中手術(shù)是最重要的治療手段。對于早中期NSCLC且未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者通常行根治性切除并清掃淋巴結(jié),即切除患側(cè)全肺,能有效控制術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。但該傳統(tǒng)術(shù)式會在很大程度上影響NSCLC患者肺功能,加重心臟負(fù)荷,造成健側(cè)肺內(nèi)血流量明顯增加,易引發(fā)肺水腫、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。且全肺切除創(chuàng)傷較重,手術(shù)刺激較大,會引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),加大圍術(shù)期不良事件發(fā)生風(fēng)險,甚至危及患者安全。
肺癌根治性袖狀切除術(shù)是一種依據(jù)病灶部位切除肺葉與受累支氣管后吻合的手術(shù)治療方法,能保留正常肺組織,因而手術(shù)創(chuàng)傷較小,能有效減少術(shù)后并發(fā)癥,利于術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究發(fā)現(xiàn),A組患者術(shù)中HR、MAP水平與氣管插管時并無明顯差異,波動較小,而B組則較氣管插管時明顯升高,提示其波動較大。這表明肺癌根治性袖狀切除術(shù)對NSCLC患者的心血管系統(tǒng)影響較小,其原因在于采用該術(shù)式時結(jié)扎并切除的血管少于傳統(tǒng)肺全切術(shù),因而對血流的影響較小。且肺癌根治性袖狀切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小于全肺切除術(shù),因而能減輕應(yīng)激反應(yīng),降低相關(guān)反應(yīng)激素水平,減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)。Cor是評估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱的常用指標(biāo),其水平與機(jī)體創(chuàng)傷程度密切相關(guān),Cor升高能增強(qiáng)糖原異生并提高血糖水平,抑制炎性介質(zhì)。ACTH屬兒茶酚胺類物質(zhì),其水平與心輸血量、心率等有關(guān),并會影響腦部血流[10]。本研究發(fā)現(xiàn)A組血清Cor、ACTH均低于同期B組,提示采用肺癌根治性袖狀切除術(shù)治療能減輕應(yīng)激反應(yīng)程度,較患側(cè)全肺切除術(shù)有明顯優(yōu)勢。且A組術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于B組,提示肺癌根治性袖狀切除術(shù)所造成的損傷更小,能縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程,這與劉宏濤等[7]的研究結(jié)論一致。
正常狀態(tài)下機(jī)體自身免疫系統(tǒng)能有效識別并殺傷突變細(xì)胞,因疾病、環(huán)境等多種因素造成免疫系統(tǒng)紊亂時則會損害機(jī)體免疫監(jiān)視功能,識別及殺傷突變細(xì)胞能力下降,加大腫瘤增殖甚至轉(zhuǎn)移風(fēng)險[11]。細(xì)胞免疫是機(jī)體發(fā)揮免疫監(jiān)視作用的重要途徑,CD4+細(xì)胞能分泌細(xì)胞因子,CD8+細(xì)胞能分化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞,兩者水平較高時能增強(qiáng)抗腫瘤活性,對病變靶細(xì)胞發(fā)揮特異性殺傷作用?,F(xiàn)有研究[12]證實手術(shù)所造成的創(chuàng)傷會產(chǎn)生強(qiáng)于麻醉藥物的一過性免疫抑制效應(yīng),增強(qiáng)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),因而會增強(qiáng)對細(xì)胞免疫的抑制強(qiáng)度。本研究發(fā)現(xiàn)A組、B組術(shù)后1 d各外周淋巴細(xì)胞水平均較術(shù)前下降,提示2種術(shù)式均會造成手術(shù)創(chuàng)傷,進(jìn)而產(chǎn)生免疫抑制作用。但術(shù)后7 d時A組細(xì)胞免疫水平明顯升高,且優(yōu)于B組,這與肺癌根治性袖狀切除術(shù)創(chuàng)傷更小、應(yīng)激反應(yīng)更輕有關(guān),這對于抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)均有積極意義。
綜上所述,肺癌根治性袖狀切除術(shù)治療NSCLC可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后免疫抑制程度,對患者損傷較輕,利于術(shù)后恢復(fù),值得推廣。